2021年10月28日9時33分左右，銅陵萬達工程科技有限公司廣西金川項目部檢修人員，在廣西金川有色金屬有限公司脫硫系統(tǒng)吸收塔內(nèi)進行電焊作業(yè)時，吸收塔中部填充料突然著火，火災(zāi)蔓延至脫硫系統(tǒng)后段的煙囪內(nèi)玻璃鋼煙道，造成火災(zāi)生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）有關(guān)規(guī)定，市人民政府依法成立事故調(diào)查組對事故開展調(diào)查，通過現(xiàn)場勘察、模擬實驗、查閱資料等調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的過程，查清了事故原因，分清了事故責(zé)任，提出了對事故單位和有關(guān)責(zé)任人的處理建議和防范同類事故措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、?事故概述

（一）事故時間：2021年10月28日9時33分左右。

（二）火災(zāi)事故地點：廣西金川有色金屬有限公司化工廠尾氣脫硫吸收塔、外部煙道及尾氣排放煙囪內(nèi)部煙道。

（三）事故類型：電焊火災(zāi)。

（四）直接財產(chǎn)損失：473.56萬元。

二、?事故單位及生產(chǎn)工藝基本情況

（一）廣西金川有色金屬有限公司的基本情況

廣西金川有色金屬有限公司（以下簡稱：廣西金川公司）于2010年5月11日注冊成立，是由金川集團控股（國有企業(yè)）、新加坡托克公司參股的合資公司，位于廣西防城港市港口區(qū)企沙鎮(zhèn)廣西金川工業(yè)園。注冊資本金30億元人民幣。廣西金川公司由金川集團股份有限公司控股的中外合資企業(yè)，主要負責(zé)人（董事長，履行公司法定代表人職責(zé)）：方清天，總經(jīng)理、黨委副書記劉明，副總經(jīng)理張建平（主管安全工作），總經(jīng)理助理楊國年（主管公司檢修工作）;公司類型：有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91450600554724510R，2010年5月11日注冊成立，注冊登記機關(guān)：防城港市工商行政管理局，公司地址：防城港市港口區(qū)企沙工業(yè)園區(qū)，營業(yè)期限從2010年5月11日至2060年5月10日。該公司主要從事金屬銅冶煉(有色金屬冶煉企業(yè))，2013年10月18日點火投產(chǎn)，2015年達到項目設(shè)計能力，年產(chǎn)陰極銅40萬噸，硫酸160萬噸?，F(xiàn)有從事冶煉、收塵、制酸、電解、起重、鍋爐等46個不同性質(zhì)的工種作業(yè)；主要設(shè)備設(shè)施有閃速熔煉爐、閃速吹煉爐、陽極爐、傾動爐5臺冶金爐窯，6臺余熱鍋爐，一套磨礦浮選系統(tǒng)、電解系統(tǒng)、化工制酸系統(tǒng)、制氧系統(tǒng)。

（二）廣西金川公司化工廠硫酸尾氣脫硫系統(tǒng)設(shè)施及工藝流程的基本情況

廣西金川公司化工廠160萬t/a硫酸尾氣脫硫系統(tǒng)用于處理冶煉煙氣制酸后的尾氣，該系統(tǒng)使用離子液作為脫硫劑、離子液在低溫下吸收SO2成為富液，高溫下再生釋放SO2后成為貧液。

尾氣脫硫主要流程如下：

從硫酸裝置來的尾氣，經(jīng)入口閥門直接進入脫硫吸收塔下部與從中部噴淋下來的脫硫貧液逆流接觸，氣體中的SO2被吸收。未被吸收的凈化氣體進入吸收塔上部，經(jīng)回收液回收夾帶的溶液后，從塔頂引出，經(jīng)出口煙道送尾氣煙囪排空。

脫硫吸收塔結(jié)構(gòu)為密閉罐體，主要技術(shù)參數(shù)為φ5800×24270，材料為254SMO不銹鋼板，厚度2mm。吸收塔內(nèi)部結(jié)構(gòu)大體可分為三部分，下部為中空結(jié)構(gòu)，中部有6米高的填料，上部與出口煙道相連。塔體外壁分段設(shè)有直爬梯，每段有相互轉(zhuǎn)接的平臺，平臺處罐體設(shè)有人孔。填充料材質(zhì)為聚丙烯（Polypropylene，簡稱PP）是一種半結(jié)晶的熱塑性塑料，容易點燃，熔點164-170℃。

脫硫吸收塔頂部有玻璃鋼煙道連接到外排煙囪內(nèi)的玻璃鋼煙道。吸收塔與煙囪之間的玻璃鋼煙道長約70米。煙囪高210米，外壁是鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，直徑 25米（基座），厚度約1米。內(nèi)部煙道前100米是鋼結(jié)構(gòu)骨架支撐的玻璃鋼材質(zhì)的煙道，后110米是利用煙囪內(nèi)旋轉(zhuǎn)樓梯支撐的玻璃鋼煙道，煙道直徑6.8米。玻璃鋼主要成分是環(huán)氧樹脂，玻璃鋼材質(zhì)是具有一定的耐熱、耐腐蝕、耐濕等使用性能的高分子材料。脫硫吸收塔和煙囪的結(jié)構(gòu)圖和工藝連接圖如下：

制酸尾氣外排工藝流程圖

（三）銅陵萬達工程科技有限公司基本情況

銅陵萬達工程科技有限公司（以下簡稱“銅陵萬達公司”）統(tǒng)一社會信用代碼：91340700704932308B，營業(yè)執(zhí)照注冊號：340700000035871，注冊機關(guān)：安徽省銅陵市市場監(jiān)督管理局，地址：安徽省銅陵市銅陵開發(fā)區(qū)銅胥路西湖二路交界處，安全生產(chǎn)許可證編號：（皖）JZ安許證字 [2006]003513，資質(zhì)類別及等級：建筑機電安裝工程專業(yè)承包貳級、機電工程施工總承包壹級，證書編號：D234014377。冶金工程施工總承包叁級，證書編號：D334014374，法定代表人：項和平，生產(chǎn)檢修范圍內(nèi)容：熔煉收塵設(shè)備、熔煉余熱鍋爐的檢修等。與廣西金川公司簽訂《外委檢修合同》（GXJC-SG—ZX—2021-0105）和《外委檢修安全協(xié)議書》（GXJC-SG—WB—2020-0611），長期在廣西金川公司承擔(dān)設(shè)備檢維修工作，銅陵萬達公司廣西金川項目部負責(zé)人吳茲平。

（四）廣西金川公司脫硫吸收塔有限空間動火作業(yè)情況

2021年10月15日起，廣西金川公司處于全系統(tǒng)停產(chǎn)檢修狀態(tài)。銅陵萬達公司廣西金川項目部按照檢修計劃承擔(dān)脫硫吸收塔檢修項目。本次脫硫吸收塔檢修作業(yè)內(nèi)容：1.吸收塔回收段塔壁漏點補焊；2.回收段底部升氣帽加寬；3.回收段底部橫梁加固。該作業(yè)自10月26日開始，其中“吸收塔回收段塔壁漏點補焊”于27日14時00分開始，截止27日22時00分已完成3處漏點補焊。28日火災(zāi)事故發(fā)生時，回收段底部橫梁加固已完成，事故發(fā)生時有2組人員分別在塔內(nèi)上下層同時進行回收段塔壁漏點補焊和回收段底部升氣帽加寬作業(yè)。

(五)廣西金川公司脫硫吸收塔有限空間動火作業(yè)審批情況

廣西金川公司脫硫吸收塔檢修作業(yè)涉及有限空間動火作業(yè)，根據(jù)根據(jù)《廣西金川有色金屬有限公司特殊危險作業(yè)管理規(guī)定》（廣金制〔2020〕27號）要求，需要分別辦理《受限空間作業(yè)許可證》和《動火作業(yè)許可證》，廣西金川公司要組織檢修人員進行作業(yè)前的現(xiàn)場安全告知、安全技術(shù)交底，并在《檢修前的安全檢查與安全確認措施》上簽字確認，方可進行脫硫吸收塔檢修作業(yè)，具體審批確認情況如下：

1.?《受限空間作業(yè)許可證》（編號：GXJC-HG-SX-224）：申請單位：化工廠，申請人：楊彥(化工廠技術(shù)員，技術(shù)員，脫硫吸收塔檢修項目負責(zé)人)，作業(yè)級別：二級，作業(yè)單位：銅陵萬達公司廣西金川項目部，作業(yè)單位負責(zé)人：白桂玲，進入脫硫吸收塔內(nèi)作業(yè)人員：胡浩鵬、李孟昌，脫硫吸收塔外監(jiān)護人員和輔助工：白桂玲、馬志遠、王旭奎，審核人：化工廠安全員曹曉兵，審批人：化工廠副廠長李昱龍，審批同意時間：2021年10月27日20時28分，作業(yè)實施時間：2021年10月27日20時50分至10月28日20時50分。

2.?《動火作業(yè)許可證》（作業(yè)證編號：GCJC-HG-DH-127）：申請單位：化工廠，申請人：楊彥(化工廠技術(shù)員，技術(shù)員，脫硫吸收塔檢修項目負責(zé)人)，作業(yè)級別：二級，作業(yè)單位：銅陵萬達公司廣西金川項目部，作業(yè)單位負責(zé)人：白桂玲，進入脫硫吸收塔內(nèi)電焊動火作業(yè)人員：李孟昌（電焊工，持有焊接與熱切割作業(yè)資格證，初次發(fā)證日期：2021年5月7日），脫硫吸收塔內(nèi)電焊動火監(jiān)護人員和輔助工：白桂玲、王旭奎，審核人：化工廠安全員曹曉兵，動火審批人：化工廠廠長張濤，動火前崗位當(dāng)班班長驗票簽字人：化工廠班長鄧家昌，審批同意時間：2021年10月26日8時20分，作業(yè)實施時間：2021年10月26日8時30分至10月28日20時0分。

3.?《檢修前的安全檢查與安全確認措施》，參加檢修人員安全已確認：銅陵萬達公司廣西金川項目部白桂玲、王旭奎、胡浩鵬、馬志遠、李孟昌，區(qū)域工藝技術(shù)員安全確認：楊彥，作業(yè)區(qū)長安全確認：張興貴，班組長安全確認：李棟，當(dāng)班崗位人員安全確認：汪艷龍，安全確認時間：2021年10月28日。

三、火災(zāi)事故經(jīng)過、救援過程及損失情況

（一）火災(zāi)事故發(fā)生經(jīng)過

10月28日，銅陵萬達公司廣西金川項目部施工人員白桂玲、李孟昌、王旭奎、馬志遠、胡浩鵬按計劃繼續(xù)進行脫硫吸收塔檢修作業(yè)。人員分為2個作業(yè)組，第一組，白桂玲監(jiān)護、王旭奎輔工、李孟昌焊接，計劃在脫硫吸收塔23.00米平臺處進行塔壁漏點補焊，作業(yè)內(nèi)容涉及脫硫吸收塔有限空間電焊動火作業(yè)；第二組，馬志遠監(jiān)護，胡浩鵬施工，計劃在脫硫吸收塔內(nèi)下層19.50米平臺處進行升氣帽加寬檢修。

10月28日8時25分左右，銅陵萬達公司廣西金川項目部施工人員白桂玲等5人到脫硫吸收塔作業(yè)現(xiàn)場與化工廠楊彥辦理有限空間動火作業(yè)許可證。化工廠楊彥、張興貴、李棟、汪艷龍及銅陵萬達公司廣西金川項目部5名作業(yè)人員分別在《檢修前的安全檢查與安全確認措施》上確認簽字，汪艷龍在吸收塔下方進行了現(xiàn)場安全技術(shù)交底，并對有限空間動火作業(yè)進行最后安全確認后，楊彥安排李孟昌把一塊500×600mm鋁皮鋪設(shè)在脫硫吸收塔內(nèi)焊接點下方作為接火盤?；S曹曉兵、李昱龍、張濤分別在有限空間和吸收塔動火作業(yè)許可證上進行了審核、審批簽字。

10月28日9時10分左右，李孟昌從脫硫吸收塔23.00米平臺處人孔進入脫硫吸收塔內(nèi)，開始脫硫吸收塔內(nèi)壁打磨和焊接作業(yè)（氬弧焊）。9時33分左右，白桂玲和王旭奎發(fā)現(xiàn)23.00米處平臺人孔內(nèi)冒煙，李孟昌在最初發(fā)現(xiàn)起火時，使用回收段分液槽內(nèi)殘留水進行滅火失敗后，欲使用滅火器繼續(xù)滅火，但此時塔內(nèi)煙氣和火勢迅速燃起，白桂玲和王旭奎立即指揮李孟昌、胡浩鵬從脫硫吸收塔內(nèi)撤出。

9時34分，楊彥接到白桂玲電話后立即趕往施工現(xiàn)場，上到吸收塔確認火情，并立即上報化工廠廠長張濤等人。

（二）火災(zāi)應(yīng)急處置過程

初期火災(zāi)撲救失敗后，廣西金川公司立即組織人員撤離至安全區(qū)域，同時立即開展應(yīng)急救援，并出動消防車到現(xiàn)場控制火情。由于吸收塔通過外部玻璃鋼煙道與外排煙囪內(nèi)的玻璃鋼煙道相連，吸收塔與玻璃鋼煙道之間無閥門隔斷形成煙囪負壓效應(yīng)，火勢迅速蔓延到尾氣外排煙囪內(nèi)的玻璃煙道引發(fā)火災(zāi)。

10月28日9時44分，防城港市消防救援支隊指揮中心接到廣西金川公司火災(zāi)報警后，立即調(diào)派深港、沙潭江、特勤3個消防救援站和戰(zhàn)勤保障共計17輛消防車、58名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場處置。

市應(yīng)急局接到報告后，迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)人員于10時30分到達火災(zāi)現(xiàn)場，組織調(diào)動公安、消防隊伍參加事故搶險救援和應(yīng)急處置。12時10分，火勢得到基本控制；13時45分，火災(zāi)被撲滅，火災(zāi)未造成人員傷亡。

為認真汲取事故教訓(xùn)，防城港市政府黃江市長于火災(zāi)事故當(dāng)天下午16時在市政府親自召開事故約談警示會議，約談廣西金川公司主要負責(zé)人、黨委書記兼董事長方清天。市工信局、市應(yīng)急局、市消防支隊等部門主要負責(zé)人參加約談會。

（三）火災(zāi)損失情況

本次火災(zāi)造成吸收塔內(nèi)部填充料、外部玻璃鋼煙道及外排煙囪內(nèi)的玻璃鋼煙道燒損，無人員傷亡，過火面積約300平方米。經(jīng)統(tǒng)計，火災(zāi)直接財產(chǎn)損失為473.56萬元。

（四）“10·28”火災(zāi)事故涉及人員崗位安全生產(chǎn)職責(zé)履行情況

1.?廣西金川公司董事長方清天：主持公司董事會工作，應(yīng)當(dāng)履行單位主要負責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)；本起事故中，未能組織實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未建立健全本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，對層級管理人員安全責(zé)任落實監(jiān)督不到位，組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制不到位，未根據(jù)有限空間風(fēng)險有害因素，制訂相應(yīng)的作業(yè)審批級別和操作規(guī)程，對事故負有管理責(zé)任。

2.?廣西金川公司副總經(jīng)理張建平：協(xié)助總經(jīng)理工作，負責(zé)生產(chǎn)運行、安全環(huán)保等工作，應(yīng)當(dāng)履行安全生產(chǎn)管理人員的職責(zé)。本起事故中，其安全職責(zé)履行不到位，未制止和糾正脫硫吸收塔動火作業(yè)降級審批、在負壓環(huán)境下動火作業(yè)、違章指揮、違反操作規(guī)程的行為，對事故負有管理責(zé)任。

3.?廣西金川公司黨委委員、總經(jīng)理助理楊國年：協(xié)助總經(jīng)理工作；負責(zé)設(shè)備設(shè)施運行維護、檢修等工作，應(yīng)當(dāng)履行安全生產(chǎn)管理人員的職責(zé)。本起事故中，其安全職責(zé)履行不到位，未制止和糾正脫硫吸收塔動火作業(yè)降級審批、在負壓環(huán)境下動火作業(yè)、違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為，對事故負有管理責(zé)任。

4.?廣西金川公司化工廠廠長張濤：化工廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)履行安全生產(chǎn)管理人員的職責(zé)。廣西金川公司《動火作業(yè)許可證》（作業(yè)證編號：GCJC-HG-DH-127）脫硫吸收塔動火作業(yè)審批人，違反《廣西金川有色金屬有限公司特殊危險作業(yè)管理規(guī)定》（在未采取有效安全隔離措施的情況下動火作業(yè)，應(yīng)按一級動火報公司安全部審批）的有關(guān)規(guī)定，降級審批脫硫吸收塔動火作業(yè)(一級動火作業(yè)降為二級審批)，對層級管理人員安全責(zé)任落實監(jiān)督不到位未制止和糾正在負壓環(huán)境下動火作業(yè)、違章指揮、違反操作規(guī)程的行為，未及時排查事故隱患，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

5.?廣西金川公司化工廠副廠長李昱龍：主管化工廠檢修工作，應(yīng)當(dāng)履行安全生產(chǎn)管理人員的職責(zé)。廣西金川公司《受限空間作業(yè)許可證》（編號：GXJC-HG-SX-224）脫硫吸收塔有限空間動火作業(yè)審批人，在實施有限空間作業(yè)前，應(yīng)當(dāng)對作業(yè)環(huán)境進行評估，分析存在的危險有害因素，提出消除、控制危害的措施，督促施工單位制定有限空間作業(yè)方案，未制止和糾正在負壓環(huán)境下動火作業(yè)，未及時排查事故隱患，安全職責(zé)履行不到位，對事故負有管理責(zé)任。

6.廣西金川公司化工廠技術(shù)員楊彥：脫硫塔檢修項目負責(zé)人，應(yīng)當(dāng)履行安全生產(chǎn)管理人員的職責(zé)。負責(zé)脫硫吸收塔項目檢修，脫硫吸收塔動火作業(yè)降級申報，制定的動火安全措施與現(xiàn)場不相符、沒有針對性，未履行脫硫吸收塔動火期間的現(xiàn)場監(jiān)管職責(zé)，未制止和糾正在負壓環(huán)境下動火作業(yè)、違章指揮、違反操作規(guī)程的行為，未及時排查事故隱患，對事故負有直接管理責(zé)任。

7.廣西金川公司化工廠安全員曹曉兵：廣西金川公司《受限空間作業(yè)許可證》（編號：GXJC-HG-SX-224）和《動火作業(yè)許可證》（作業(yè)證編號：GCJC-HG-DH-127）脫硫吸收塔有限空間動火作業(yè)審核人，未督促現(xiàn)場管理人員履行動火監(jiān)管職責(zé)、未對現(xiàn)場動火安全措施的落實情況進行檢查，未制止和糾正脫硫吸收塔動火作業(yè)降級審批、在負壓環(huán)境下動火作業(yè)、違章指揮、違反操作規(guī)程的行為，未及時排查事故隱患，對事故負有直接管理責(zé)任。

8.廣西金川公司化工廠作業(yè)區(qū)長張興貴：作為脫硫吸收塔動火作業(yè)安全技術(shù)交底安全確認人，未對現(xiàn)場動火安全措施的落實情況進行檢查，對事故負有直接管理責(zé)任。

9.廣西金川公司化工廠班組長李棟：作為脫硫吸收塔動火作業(yè)安全技術(shù)交底安全確認人，未對現(xiàn)場動火安全措施的落實情況進行檢查，對事故負有管理責(zé)任。

10.廣西金川公司化工廠班長鄧家昌：動火前崗位當(dāng)班班長驗票簽字人，未對現(xiàn)場動火安全措施的落實情況進行檢查，對事故負有管理責(zé)任。

11.廣西金川公司化工廠班組員工汪艷龍：作為脫硫吸收塔動火作業(yè)動火作業(yè)安全交底確認人，未對現(xiàn)場動火安全措施的落實情況進行檢查，對事故負有直接管理責(zé)任。

12.銅陵萬達公司廣西金川項目部負責(zé)人吳茲平：負責(zé)項目工程的質(zhì)量、進度、安全文明管理監(jiān)督，是質(zhì)量、安全的第一責(zé)任人，負責(zé)對整個項目部工作的管理監(jiān)督，應(yīng)當(dāng)履行安全生產(chǎn)管理人員的職責(zé)。未制訂脫硫吸收塔有限空間動火作業(yè)施工方案，對脫硫吸收塔動火作業(yè)安全措施落實不到位，未制止和糾正違章指揮、違反操作規(guī)程的行為，未及時排查事故隱患，負有直接管理責(zé)任。

13.銅陵萬達公司廣西金川項目部施工人員白桂玲：負責(zé)吸收塔有限空間電焊動火作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護，在未對吸收塔可燃填充料進行有效隔斷的情況下，違章指揮，同意李孟昌電焊作業(yè)，對動火作業(yè)安全措施落實不到位負有直接責(zé)任。

14.銅陵萬達公司廣西金川項目部電焊工李孟昌：負責(zé)吸收塔有限空間電焊動火作業(yè)，在未對吸收塔可燃填充料進行有效隔斷的情況下進行電焊動火作業(yè)，對火災(zāi)事故發(fā)生負有直接責(zé)任。

15.銅陵萬達公司廣西金川項目部輔助工王旭奎：輔助電焊工李孟昌在吸收塔有限空間電焊動火作業(yè)，未及時發(fā)現(xiàn)并制止李孟昌違章操作，對火災(zāi)事故發(fā)生負有責(zé)任。

四、事故性質(zhì)及原因分析

（一）火災(zāi)事故性質(zhì)

這是一起因安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，違章指揮、違章操作導(dǎo)致的一般火災(zāi)生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（二）事故直接原因

2021年10月28日9時33分左右，銅陵萬達公司廣西金川項目部電焊工李孟昌在煙氣脫硫吸收塔內(nèi)部距離地面高度約23米處的西南側(cè)使用氬弧焊槍對塔壁漏點實施焊接堵漏作業(yè)過程中，因不慎掉落焊渣引燃煙氣脫硫塔內(nèi)部西南側(cè)距離地面高度約18米的可燃材料（聚丙烯）引發(fā)火災(zāi)。

（三）事故間接原因

1.廣西金川公司在煙氣脫硫吸收塔內(nèi)焊接堵漏作業(yè)過程中，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，《廣西金川公司2021年化工廠年度檢修計劃》有關(guān)脫硫吸收塔內(nèi)焊接堵漏檢修安全措施未提及煙道和可燃物隔斷要求；未根據(jù)有限空間存在的有毒有害、易燃易爆、可燃物質(zhì)等可能引發(fā)的生產(chǎn)安全事故后果，對有限空間作業(yè)進行分級分類管控和審批；未制訂有限空間動火作業(yè)安全操作規(guī)程，未要求銅陵萬達公司制訂脫硫吸收塔有限空間動火作業(yè)施工方案，并經(jīng)本企業(yè)負責(zé)人批準；吸收塔有限空間動火作業(yè)前風(fēng)險辨識不到位，未對作業(yè)環(huán)境進行評估，分析存在的危險有害因素，并提出消除、控制危害的措施；吸收塔有限空間動火作業(yè)降級審批；有限空間作業(yè)許可審批、安全確認及各項安全防范措施落實不到位。這些因素是導(dǎo)致火災(zāi)事故發(fā)生的原因之一。

2.廣西金川公司在煙氣脫硫吸收塔內(nèi)焊接堵漏作業(yè)過程中，安全隱患排查治理和安全生產(chǎn)職責(zé)落實不到位，未按照有限空間動火作業(yè)要求，對脫硫吸收塔連接外部所有管道進行有效隔斷，形成負壓，并在負壓環(huán)境內(nèi)動火作業(yè)，引發(fā)火災(zāi)；經(jīng)查閱煙氣脫硫吸收塔和尾氣外排煙囪設(shè)計和施工安裝圖紙，尾氣外排煙囪入口未按設(shè)計要求重新安裝閥門隔斷，加劇了火災(zāi)的蔓延和財產(chǎn)損失。這些因素是導(dǎo)致火災(zāi)事故發(fā)生的原因之一。

3.廣西金川公司化工廠對有限空間動火作業(yè)前風(fēng)險辨識、安全交底、安全確認流于形式，各項安全防范措施落實不到位?；S廠長張濤、副廠長李昱龍、作業(yè)區(qū)長張興貴、檢修項目負責(zé)人楊彥、安全員曹曉兵、班組長李棟、動火前崗位當(dāng)班班長鄧家昌、當(dāng)班崗位人員汪艷龍等，未認真對照公司相關(guān)安全管理制度和操作規(guī)程，逐項確認有限空間動火作業(yè)安全防范措施是否落實到位，就在有限空間動火作業(yè)審批單簽字同意動火作業(yè)，是導(dǎo)致火災(zāi)事故發(fā)生的原因之一。

4.銅陵萬達公司廣西金川項目部電焊工李孟昌，在未對電焊點下方可燃物進行有效隔斷的情況下，就電焊動火作業(yè)；動火作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護員白桂玲、輔工王旭奎未認真履行現(xiàn)場安全監(jiān)護職責(zé)，未及時發(fā)現(xiàn)并制止電焊工李孟昌違章作業(yè)行為，是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一。

五、責(zé)任認定和處理建議

（一）銅陵萬達公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八、四十一、四十四條，《中華人民共和國消防法》第二十一條第一款的規(guī)定。應(yīng)對其承包的有限空間動火作業(yè)安全承擔(dān)直接責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對銅陵萬達公司給予行政處罰。

（二）廣西金川公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一和四十四條，《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（原國家安監(jiān)總局令第59號）第八、 九、十 、十一條，《中華人民共和國消防法》第二十一條第一款的規(guī)定，應(yīng)對其發(fā)包的有限空間動火作業(yè)安全承擔(dān)主體責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對廣西金川公司給予行政處罰。

（三）廣西金川公司董事長、黨委書記方清天，是公司安全第一責(zé)任人，未建立健全本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未能組織實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未履行有限空間動火作業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未進行有限空間作業(yè)分級分類管控和審批；未制訂有限空間動火作業(yè)安全操作規(guī)程，未要求銅陵萬達公司制訂有限空間動火作業(yè)施工方案，并經(jīng)本企業(yè)負責(zé)人批準就進行有限空間動火作業(yè)，對火災(zāi)事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一、二、五款的規(guī)定，對火災(zāi)事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對方清天給予行政處罰，并依法責(zé)成金川集團股份有限公司依據(jù)公司規(guī)定給予方清天紀律處分，處理情況報市應(yīng)急局備案。

（四）廣西金川公司副總經(jīng)理張建平、總經(jīng)理助理楊國年、化工廠廠長張濤、副廠長李昱龍等廣西金川公司其他負責(zé)人，未根據(jù)其安全生產(chǎn)職責(zé)，履行有限空間動火檢修作業(yè)的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對火災(zāi)事故發(fā)生負有管理責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對張建平、楊國年、張濤、李昱龍等4名公司其他負責(zé)人給予行政處罰。

（五）廣西金川公司隱患排查治理主體責(zé)任落實不到位，對脫硫吸收塔和尾氣外排煙囪之間的玻璃鋼煙道未按設(shè)計要求安裝閥門隔斷的安全隱患未能及時排查整改，導(dǎo)致脫硫吸收塔火災(zāi)發(fā)生并迅速蔓延，增加火災(zāi)財產(chǎn)損失。建議由防城港市應(yīng)急管理局責(zé)成廣西金川公司對脫硫吸收塔缺失閥門安全隱患排查整改不到位進行調(diào)查，并依據(jù)公司規(guī)定對相關(guān)責(zé)任人員進行處理，處理情況報市應(yīng)急局備案。

（六）銅陵萬達公司廣西金川項目部負責(zé)人吳茲平，未認真履行有限空間動火作業(yè)安全管理職責(zé)，未按檢修要求到脫硫吸收塔檢查、確認是否滿足檢修安全要求；對脫硫吸收塔動火作業(yè)安全防護措施落實不到位，未制止和糾正違章指揮、違反操作規(guī)程的行為，未及時排查事故隱患，導(dǎo)致火災(zāi)事故發(fā)生，負有直接管理責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急管理局依法對吳茲平給予行政處罰。

（七）廣西金川公司化工廠張興貴、楊彥、曹曉兵、李棟、鄧家昌、汪艷龍、銅陵萬達公司廣西金川項目部輔工王旭奎等人，未認真履行脫硫吸收塔動火作業(yè)安全生產(chǎn)職責(zé)，對火災(zāi)事故發(fā)生負有責(zé)任。建議由防城港經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)消防救援大隊依據(jù)《中華人民共和國消防法》第六十四第二款的規(guī)定，對楊彥、曹曉兵、王旭奎依法進行處理；建議由防城港市應(yīng)急管理局責(zé)成廣西金川公司依據(jù)公司規(guī)定對化工廠張興貴、李棟、鄧家昌、汪艷龍等人進行處理，處理情況報市應(yīng)急局、市消防救援支隊備案。

（八）銅陵萬達公司廣西金川項目部電焊工李孟昌、動火作業(yè)監(jiān)護人白桂玲兩人，在脫硫吸收塔動火作業(yè)過程中，違章指揮、違章操作，對火災(zāi)事故發(fā)生負有直接責(zé)任，建議由防城港經(jīng)開區(qū)消防救援大隊依據(jù)《中華人民共和國消防法》第六十四第二款的規(guī)定的進行處理。

六、事故防范措施和整改建議

（一）廣西金川公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；切實加強危險作業(yè)現(xiàn)場安全管理，依法履行企業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，確保有限空間作業(yè)各項安全措施落實到位。

（二）廣西金川公司要根據(jù)相關(guān)安全規(guī)范和標(biāo)準，對危險作業(yè)進行分級分類管控，并根據(jù)作業(yè)風(fēng)險等級加強現(xiàn)場監(jiān)護，監(jiān)督外包施工單位嚴格遵守和執(zhí)行安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，杜絕違章指揮、違規(guī)操作和違反勞動紀律行為，嚴防類似事故的發(fā)生。

（三）廣西金川公司要依法成立安全管理機構(gòu)，領(lǐng)導(dǎo)分工要合理，明確安全、環(huán)保和生產(chǎn)在企業(yè)安全生產(chǎn)管理中的權(quán)責(zé)。

（四）加強消防隊伍建設(shè)，配齊消防救援隊裝備及人員，建立健全檢修安全管理流程，明確流程每一個環(huán)節(jié)的崗位人員安全職責(zé)，提高應(yīng)急救援能力建設(shè)。

（五）銅陵萬達公司要加強人員的安全教育培訓(xùn)和考核，強化對作業(yè)現(xiàn)場安全管理，督促現(xiàn)場安全監(jiān)護人員切實履行安全監(jiān)管職責(zé)，及時發(fā)現(xiàn)并制止“三違”現(xiàn)象，防范同類事故再次發(fā)生。