2018年9月9日，靈山縣豐塘鎮(zhèn)垃圾中轉(zhuǎn)站（以下簡稱中轉(zhuǎn)站）發(fā)生一起機械傷害人員事故，造成1人死亡。

為查清事故原因，認真吸取事故教訓，嚴肅追究事故責任，防止類似事故發(fā)生，參照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《廣西壯族自治區(qū)實施<生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例>辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，靈山縣人民政府于2018年9月12日成立了靈山縣豐塘鎮(zhèn)“9·9”垃圾中轉(zhuǎn)站機械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），制定了《靈山縣豐塘鎮(zhèn)“9·9”垃圾中轉(zhuǎn)站機械傷害事故調(diào)查方案》。事故調(diào)查組由縣政府副縣長李翠平、章建軍擔任組長，并分別負責事故原因調(diào)查和善后處置工作?？h政府辦劉忠月、縣安監(jiān)局局長蘇聰任副組長，事故調(diào)查組成員從縣安監(jiān)局、公安局、住建局、市政局、人社局、總工會、法制辦等有關(guān)部門和豐塘鎮(zhèn)政府抽調(diào)人員組成。同時邀請縣監(jiān)察委員會派員參加。

事故調(diào)查組按照科學嚴謹，依法依規(guī)、實事求是、注重實效和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、專家論證等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施和建議。

一、事故相關(guān)單位和人員基本情況

（一）垃圾中轉(zhuǎn)站基本情況

1.垃圾中轉(zhuǎn)站：該站位于豐塘鎮(zhèn)政府機關(guān)所在地西南方向，隸屬豐塘鎮(zhèn)豐塘村委會茶油自然村，占地2.3畝，距豐塘鎮(zhèn)政府機關(guān)所在地1.8公里。中轉(zhuǎn)站內(nèi)建有垃圾壓縮機，該設(shè)備于2016年由縣住建局開始建設(shè)，2017年10月18日完成主體工程及設(shè)備安裝，2018年6月27日移交給豐塘鎮(zhèn)國土規(guī)建環(huán)保安監(jiān)站直接管理使用。中轉(zhuǎn)站的主要功能：收集全鎮(zhèn)生活垃圾并進行壓縮處理，并統(tǒng)一轉(zhuǎn)運至縣垃圾填埋場。

2、事故設(shè)備情況：事故設(shè)備為普惠PY2ZⅡE型側(cè)翻垂直壓縮機（見圖-1），由長沙普惠環(huán)保機械有限責任公司制造。主機外形尺寸為長6430mm×寬4980mm×高4800mm，地面部分主要由機架、壓縮機構(gòu)、壓縮油缸、液壓站等構(gòu)成，地下隱蔽部分主要由垃圾箱、推鏟等組成。最大壓縮力120噸。型號：PY2ZⅡ100E，垃圾箱容量：10T，液壓系統(tǒng)壓力：21Mpa，電源容量：三相15kw。

圖-1

（二）相關(guān)單位基本情況

1、農(nóng)村垃圾處理中心（中轉(zhuǎn)站）行業(yè)管理方。靈山縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局（以下簡稱：縣住建局），法人代表葉纓；安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導：黨組成員、副局長寧德藝；項目建設(shè)分管領(lǐng)導:黨組成員、副局長顏凱波。

2、中轉(zhuǎn)站管理機構(gòu)。靈山縣豐塘鎮(zhèn)國土規(guī)建環(huán)保安監(jiān)站（簡稱：鎮(zhèn)“四站”），為豐塘鎮(zhèn)政府直接管理的下屬事業(yè)單位。

（三）相關(guān)人員情況

1、農(nóng)**（已歿），男，36歲，身份證號碼：450721XXXXXX24141X，住靈山縣豐塘鎮(zhèn)豐塘村委XXX。為中轉(zhuǎn)站操作員。與妻子梁**及三個女兒住在中轉(zhuǎn)站對面的鐵皮房里，住處與中轉(zhuǎn)站之間相隔一條公路。

2、農(nóng)**，男，58歲，身份證號碼：452824XXXXXX2151414，住靈山縣豐塘鎮(zhèn)靈豐西路XX號。鎮(zhèn)“四站”站長，負責全面工作。

3、黃**，男，34歲，身份證號碼：450721XXXXXX071419，住靈山縣豐塘鎮(zhèn)平嶺村委會XXXX號。任靈山縣豐塘鎮(zhèn)黨委委員、武裝部部長，分管鎮(zhèn)“四站”和安全生產(chǎn)工作。

二、事故經(jīng)過、應急救援及善后處置情況

（一）事故經(jīng)過及救援情況

2018年9月9日晚上19點30分左右，農(nóng)**從豐塘街收集垃圾回到中轉(zhuǎn)站，將回收的垃圾進行壓縮處理。21時20分許，在家做飯的梁**未見農(nóng)**回家吃飯（平時21時左右農(nóng)**已回到家），便走到家門口朝中轉(zhuǎn)站方向喊農(nóng)**，未見應答，梁**即回住房拿手機撥打丈夫的電話，尋著電話鈴聲到中轉(zhuǎn)站。到中轉(zhuǎn)站后，梁**發(fā)現(xiàn)農(nóng)**頸部靠下的位置被壓縮機卡住，壓縮機的控制箱閃爍紅燈，同時伴隨著“嘀-嘀”的響聲。當時情況是，農(nóng)**的身體處于站立姿態(tài)，右手緊握黃油槍，手臂略微彎曲，黃油槍置于右肋下部，左手向左前方伸出，頭部側(cè)向左邊，面部發(fā)黑。如圖二

（圖二）

梁**驚慌中查不到大哥農(nóng)**及其他親屬的電話，立即撥打了外父梁**的電話，并將所見情況相告。

21時22分，梁**將情況轉(zhuǎn)告農(nóng)**。農(nóng)**趕到事故現(xiàn)場后，不懂如何操作壓縮機，分別找來黃油槍、木條、鐵釬嘗試撬開機器進行救援，但都沒能撬動。

21時34分，農(nóng)**用農(nóng)**手機撥打鎮(zhèn)“四站”站長農(nóng)**的電話請求救援。農(nóng)**隨后電話通知黃**（鎮(zhèn)“四站”職工）、曾**（鎮(zhèn)“四站”人員）、鄧**（鎮(zhèn)“四站”副站長）前往中轉(zhuǎn)站。

21時40分許，農(nóng)**、黃**、曾**、鄧**四人先后到達中轉(zhuǎn)站。見到情況嚴重，農(nóng)**隨即電話報告分管領(lǐng)導黃**，鎮(zhèn)長陳**，通知鎮(zhèn)“四站”副站長黎**。隨后，農(nóng)**撥打豐塘衛(wèi)生院電話，黃**撥打119報警電話，分別請求救援。

21時55分許，分管領(lǐng)導黃**到達中轉(zhuǎn)站指導救援。

22時20分許，消防救援人員趕到事故現(xiàn)場隨即展開救援。

23時20分許，消防人員成功將機器構(gòu)件切解，將農(nóng)**從機器上移出。經(jīng)在場的豐塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員再三確認，農(nóng)**已無生命體征。

（二）善后處理情況

接到事故報告后，受縣委書記曾智、縣長劉欽的委派，縣政府辦公室副主任劉忠月帶領(lǐng)由公安、安監(jiān)、住建、質(zhì)監(jiān)、人社、縣總工會等部門有關(guān)領(lǐng)導組成的工作組前往事故現(xiàn)場實地了解情況，并與豐塘鎮(zhèn)政府有關(guān)領(lǐng)導開展善后處置和事故調(diào)查等工作。

事故調(diào)查組成立后，在副縣長章建軍的掛帥下，善后工作組積極開展善后處置工作，并認真按照章副縣長的要求一直積極主動與遇難者家屬保持密切的溝通與協(xié)商，協(xié)助遇難者家屬辦理相關(guān)手續(xù)與事宜等。目前正在按照相關(guān)程序辦理賠付等善后事項。

由于縣領(lǐng)導高度重視，指揮得當，及時開展應急救援行動，善后工作處置妥善，此事故在社會上沒有造成不良影響。

三、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因

農(nóng)**嚴重違反機械操作規(guī)程，在啟動機器的自動運行系統(tǒng)后違規(guī)進入禁止進入的范圍，導至頸部下方、胸部上部受機器受擠壓而造成顱腦外傷，頸背髓損傷和胸部擠壓傷而死亡，此為事故發(fā)生的直接原因。由于該事故無目擊證人，現(xiàn)場也無視頻監(jiān)控，根據(jù)現(xiàn)場作業(yè)安全環(huán)境與現(xiàn)場人員筆錄分析，無法判斷死者農(nóng)**進入垃圾壓縮機的方式。

（二）事故間接原因

1、鎮(zhèn)“四站”安全生產(chǎn)管理不到位。該站未認真落實安全生產(chǎn)主體責任，未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未建立事故隱患排查治理制度，未制訂有安全生產(chǎn)應急預案，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患。

2、縣住建局履行管理職責不到位。該局在2018年5月委托鎮(zhèn)國土規(guī)建環(huán)保安監(jiān)所（現(xiàn)“四站”）對農(nóng)村垃圾處理中心（中轉(zhuǎn)站）進行管理后，再未明確自己在農(nóng)村垃圾處理中心（中轉(zhuǎn)站）的管理職責，從未指導鎮(zhèn)中轉(zhuǎn)站開展安全生產(chǎn)工作。

3、鎮(zhèn)“四站”人員職責不明確。站內(nèi)人員分工不明確，未明確有垃圾中轉(zhuǎn)站的安全生產(chǎn)管理人員，各項安全生產(chǎn)措施無人抓、無人落實。

（三）人為破壞因素排除情況

經(jīng)調(diào)查現(xiàn)場勘查、試機分析，排除他人誤操作、謀殺、機械故障等因素引起事故發(fā)生的可能。

（四）事故性質(zhì)

經(jīng)查，靈山縣豐塘鎮(zhèn)“9·9”垃圾中轉(zhuǎn)站機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。事故等級為：一般事故。

四、事故責任認定及處理建議

按照“四不放過”原則，參照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告及調(diào)查處理條例》（國務院令493號）等法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，建議對靈山縣豐塘鎮(zhèn)“9·9”垃圾中轉(zhuǎn)站機械傷害事故有關(guān)責任人做出如下處理：

（一）事故責任認定

1、由于該事故無目擊證人，現(xiàn)場也無視頻監(jiān)控，根據(jù)現(xiàn)場作業(yè)安全環(huán)境與現(xiàn)場人員筆錄分析，無法判斷死者農(nóng)**進入機械而出不來的原因和方式，但是，按照懸掛于墻上的《YP2ZΠ100E型壓頭側(cè)翻式垂直壓縮機垃圾中轉(zhuǎn)站操作規(guī)程》《特別提示》《E/EC/S型站安全作業(yè)警示》等規(guī)章制度，農(nóng)**為無視機械的操作規(guī)程等要求。所以，在這起事故中，只能認定為農(nóng)**嚴重違反機械操作規(guī)程而造成的生產(chǎn)安全事故，負直接和主要責任。

2、鎮(zhèn)“四站”未認真落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責任，未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，未制訂有安全生產(chǎn)事故應急預案，未建立事故隱患排查治理制度，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，如實記錄事故隱患排查治理情況，并向從業(yè)人員通報，導致事故發(fā)生，對事故負有重要責任。

3、縣住建局作為行業(yè)管理部門，在委托鎮(zhèn)國土規(guī)建環(huán)保安監(jiān)所（現(xiàn)“四站”）對農(nóng)村垃圾處理中心（中轉(zhuǎn)站）進行管理后，再未明確自己在農(nóng)村垃圾處理中心（中轉(zhuǎn)站）的管理職責，從未指導鎮(zhèn)中轉(zhuǎn)站開展安全生產(chǎn)工作。在此事故中負有管理責任。

4、農(nóng)**，作為鎮(zhèn)“四站”站長，全面負責安全生產(chǎn)工作，未明確垃圾中轉(zhuǎn)站管理責任人員，未督促、檢查垃圾中轉(zhuǎn)站的安全生產(chǎn)工作和及時消除安全事故隱患，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，導致事故發(fā)生，對事故負領(lǐng)導責任。

5、黃**，鎮(zhèn)武裝部長，分管鎮(zhèn)“四站”和安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導，對安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，未能認真督促鎮(zhèn)“四站”認真落實安全生產(chǎn)管理要求，對事故負有責任。

（二）對相關(guān)責任人及單位的處理建議

1、鎮(zhèn)“四站”未認真落實安全生產(chǎn)管理責任，未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。未制訂有生產(chǎn)安全事故應急預案，也未組織過相應的應急演練。未建立事故隱患排查治理制度，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，如實記錄事故隱患排查治理情況，并向從業(yè)人員通報。建議“四站”向豐塘鎮(zhèn)人民政府作出深刻檢查，認真總結(jié)和吸取經(jīng)驗教訓，進一步加強和改進安全生產(chǎn)工作。同時，由縣人民政府在全縣范圍內(nèi)進行通報批評。

2、縣住建局作為行業(yè)管理部門，在委托鎮(zhèn)國土規(guī)建環(huán)保安監(jiān)所（現(xiàn)“四站”）對農(nóng)村垃圾處理中心（中轉(zhuǎn)站）進行管理后，再未明確自己在農(nóng)村垃圾處理中心（中轉(zhuǎn)站）的管理職責，不明確該項工作的分管領(lǐng)導，從未指導鎮(zhèn)開展安全生產(chǎn)工作。建議縣住建局向縣人民政府作出深刻檢查，認真總結(jié)和吸取經(jīng)驗教訓，進一步加強和改進安全生產(chǎn)工作。

3、農(nóng)**，無黨派人士，鎮(zhèn)“四站”負責人。經(jīng)查，該同志未明確站內(nèi)人員分工，應履行組織制定并實施垃圾中轉(zhuǎn)站的安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，督促、檢查垃圾中轉(zhuǎn)站的安全生產(chǎn)工作和及時消除安全事故隱患等職責，而未履行，建議移交靈山縣監(jiān)察委員會進行調(diào)查處理。

4、黃**，鎮(zhèn)黨委委員、武裝部長，分管安全生產(chǎn)工作。對安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，對鎮(zhèn)“四站”履行安全監(jiān)管職責督促指導和督促檢查不到位。建議向鎮(zhèn)人民政府作出書面檢查，并由鎮(zhèn)人民政府對其進行誡勉談話。

五、事故防范及整改措施建議

各鎮(zhèn)（街道）、各單位和有關(guān)部門要認真學習貫徹習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的一系列重要講話精神，切實加強組織領(lǐng)導，強化責任落實，深入開展安全生產(chǎn)大檢查，嚴格安全監(jiān)管執(zhí)法，以確保全縣安全生產(chǎn)形勢保持穩(wěn)定。同時，要深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步強化所轄企業(yè)的安全生產(chǎn)管理，促進全縣各類企業(yè)安全運行。為此，提出如下整改措施建議：

（一）強化“紅線”意識，增強緊迫感和責任感

各鎮(zhèn)（街道）、各部門和各單位領(lǐng)導干部要牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念，始終把人民群眾生命安全放在第一位。正確處理好安全生產(chǎn)與經(jīng)濟發(fā)展的關(guān)系，嚴守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，充分認識到機械設(shè)備使用的高風險，杜絕麻痹意識和僥幸心理，始終將安全生產(chǎn)置于一切工作之首。第四季度歷來是安全生產(chǎn)的關(guān)鍵時期。臨近年底，各類企業(yè)進入生產(chǎn)高峰，取暖用氣、用火用電需求旺盛，群眾出行和聚會集會活動增多，人流物流車流密集，再加上低溫、雨雪、冰凍等災害性天氣多發(fā)，往往導致事故多發(fā)頻發(fā)。各鎮(zhèn)（街道）、各有關(guān)部門和單位要清醒認識當前安全生產(chǎn)面臨的嚴峻形勢，進一步強化紅線意識和底線思維，切實增強緊迫感、責任感和使命感，采取更加有力的針對性措施，切實做好當前安全生產(chǎn)工作。

（二）切實落實政府及有關(guān)部門的安全監(jiān)管責任

各鎮(zhèn)（街道）及各行業(yè)主管部門要落實安全生產(chǎn)行政首長負責制和其他領(lǐng)導“一崗雙責”制，落實行業(yè)主管部門直接監(jiān)管、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管、地方政府屬地監(jiān)管責任，切實加強組織領(lǐng)導，做到全面履職、黨政同責、一崗雙責、齊抓共管。要按照管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全和“誰主管、誰負責”、“誰許可、誰負責”、“誰發(fā)證、誰負責”的原則，切實履行好對企業(yè)安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理責任，強化基層安全生產(chǎn)監(jiān)管，切實落實對企業(yè)的屬地監(jiān)管責任。對政府及有關(guān)部門人員不依法認真履行安全監(jiān)管職責，工作不認真不負責，對非法違法行為和重大安全隱患查處和督促整改不力造成事故的，要嚴肅追究責任。

（三）突出重點行業(yè)領(lǐng)域，狠抓隱患排查治理

各鎮(zhèn)（街道）、各有關(guān)部門和單位要深刻汲取事故教訓，緊盯事故多發(fā)易發(fā)的重點地區(qū)、重點行業(yè)領(lǐng)域和重點企業(yè)，強化隱患排查治理，著力排查風險、消除隱患、防范事故，要結(jié)合實際開展針對性安全專項整治。同時，及時墩促所轄企業(yè)，要認真吸取這個事故的教訓，嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，建立健全安全生產(chǎn)責任制；要依法做好企業(yè)人員的安全生產(chǎn)保障，落實參加工傷保險制度；要把安全生產(chǎn)規(guī)章制度落實到具體工作中，組織制定教育培訓計劃，要根據(jù)作業(yè)環(huán)境（不同的行業(yè)、企業(yè)）有針對性的開展安全教育培訓活動，使企業(yè)員工具備必要的安全知識，熟悉有關(guān)的安全規(guī)章制度和操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能和必要的安全防范知識，構(gòu)筑起人人要安全的氛圍；要加強現(xiàn)場作業(yè)管理，制定安全防范措施和完善作業(yè)條件，確保生產(chǎn)作業(yè)安全，嚴防事故發(fā)生。