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布爾津縣禾木喀納斯蒙古族鄉(xiāng)布爾津縣禾潤景區(qū)運營管理有限責(zé)任公司“2·4”一般生產(chǎn)經(jīng)營性道路交通事故調(diào)查報告

文檔來源：布爾津縣應(yīng)急管理局		點擊數(shù)：	更新時間： 2025年02月06日
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案件編號：XJ 布縣﹝2024﹞01號

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告書

布爾津縣禾木喀納斯蒙古族鄉(xiāng)布爾津縣禾潤景區(qū)運營管理有限責(zé)任公司“2?4”一般生產(chǎn)經(jīng)營性道路交通事故調(diào)查報告

布爾津縣政府事故調(diào)查組制
2023年4月3日
 
布爾津縣禾木喀納斯蒙古族鄉(xiāng)布爾津縣禾潤景區(qū)運營管理有限責(zé)任公司“2?4”一般生產(chǎn)經(jīng)營性道路交通事故調(diào)查報告

2024年2月4日16 時38分許，布爾津縣禾木喀納斯蒙古族鄉(xiāng)禾木入口服務(wù)區(qū)禾木山莊超市門口路段發(fā)生一起交通事故，造成一人死亡。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第 493 號）《新疆維吾爾自治區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理實施辦法》（自治區(qū)人民政府令第 196 號）《關(guān)于生產(chǎn)經(jīng)營性道路交通事故調(diào)查處理工作有關(guān)事項的通知》（新安監(jiān)調(diào)查〔2014〕109號）相關(guān)規(guī)定，布爾津縣人民政府成立了由政府分管安全生產(chǎn)工作的縣領(lǐng)導(dǎo)任組長，景區(qū)公安局、應(yīng)急管理、人力資源和社會保障局、總工會派員參加的布爾津縣禾木喀納斯蒙古族鄉(xiāng)禾潤公司“2?4”一般生產(chǎn)經(jīng)營性道路交通事故調(diào)查報告（以下簡稱“事故調(diào)查組”），對該起事故進(jìn)行調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問詢、綜合分析等調(diào)查方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人員的處理意見。同時，針對事故暴露的問題，提出事故防范整改措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，布爾津縣禾木喀納斯蒙古族鄉(xiāng)禾潤公司“2?4”交通事故是一起一般生產(chǎn)經(jīng)營性道路交通責(zé)任事故。
一、事故基本情況
（一）事故相關(guān)單位基本情況
企業(yè)名稱：布爾津縣禾潤景區(qū)運營管理有限責(zé)任公司，為禾木鄉(xiāng)政府管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)國有公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91654321MAD9JAJC9U，類型：有限責(zé)任公司,法定代表人：巴葉爾，注冊資本：200萬人民幣,成立日期：2024年1月25日,住所：新疆阿勒泰地區(qū)布爾津縣禾木喀納斯蒙古民族美麗峰路1號，經(jīng)營范圍:游覽景區(qū)管理，名勝風(fēng)景區(qū)管理環(huán)境衛(wèi)生管理；住房租賃，物業(yè)管理，物業(yè)服務(wù)評估;工程造價咨詢業(yè)務(wù);專業(yè)設(shè)計服務(wù);建筑物清潔服務(wù)；市政設(shè)施管理;城市綠化管理，國內(nèi)貨物運輸代理，建筑工程機械與設(shè)備租賃。
車輛駕駛?cè)耍呵『?阿合泰，男，哈薩克族，51歲，系布爾津縣禾潤景區(qū)運營管理有限責(zé)任公司作業(yè)車駕駛員，大型工程機械設(shè)備操作證號:654321197102100577，操作證有效期: 2024年4月，駕駛鏟車車號新43工03264 。
（二）事故發(fā)生單位安全管理情況
布爾津縣禾潤景區(qū)運營管理有限責(zé)任公司，建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制，制訂安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程，未設(shè)置安全管理機構(gòu)，未對從業(yè)人員開展崗前安全教育培訓(xùn)，未建立風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制。
（三）事故發(fā)生經(jīng)過
2024年2月4日16 時38分許，布爾津縣禾木喀納斯蒙古族鄉(xiāng)禾木入口服務(wù)區(qū)禾木山莊超市門口路段，恰汗?阿合泰駕駛新43 工03264 號牌裝載機，沿禾木入口服務(wù)區(qū)禾木山莊門前道路由東向西行駛過程中，與沿該路段北側(cè)路邊由西向東步行的馬明月發(fā)生刮撞,造成馬明月摔倒于道路北側(cè)路邊，當(dāng)場死亡。
（三）事故現(xiàn)場勘驗情況
事故現(xiàn)場位于新疆布爾津禾木哈納斯蒙古鄉(xiāng)，現(xiàn)場經(jīng)緯度:東經(jīng)87.46543，北緯48.56789?，F(xiàn)場西面253米處為禾木鄉(xiāng)換乘中心;現(xiàn)場西南面359米處為X852線也禾段道路。
中心現(xiàn)場位于禾木鄉(xiāng)禾木村的“禾木山莊”東側(cè)Y字路口處，該處北側(cè)西向東依次為禾木山莊超市、禾木山莊;該處路口下方通向舒泊瑞斯酒店;該處西南側(cè)有一正在建設(shè)的禾木村旅游民宿項目工地。中心現(xiàn)場處道路地面可見積雪，事發(fā)現(xiàn)場道路寬米南北兩側(cè)均堆有積雪，禾木山莊超市南側(cè)靠近道路處有一缺口，該缺口東側(cè)23.6米處可見停放著一輛黃色裝載機，該裝載機系柳工牌856，車牌號新43工03264，在操作室的窗戶玻璃上方可見“公路養(yǎng)護(hù)”字樣，該裝載機斜停在道路北側(cè)，車頭朝西(偏南)，車尾朝東(偏北)，該裝載機右前輪距離北側(cè)路邊為39厘米，右后輪與北側(cè)路邊緊靠。該現(xiàn)場系變動現(xiàn)場，死者已被轉(zhuǎn)移，現(xiàn)場未見死者原始狀態(tài)，在該裝載機東側(cè)道路靠北側(cè)路邊的積雪路面處可見一處壓痕，壓痕中發(fā)現(xiàn)紅色可疑斑痕，距鏟車后輪4.5米。
現(xiàn)場勘驗圖                                                                                          
（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
此次事故造成1人死亡。死者：馬明月，女，漢族，23歲，工作單位：禾木山莊超市聘用員工。事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，核定事故直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬元。
（六）其它情況
事發(fā)路段為禾木服務(wù)區(qū)禾木山莊超市門口路段，事發(fā)時，該路段已由景區(qū)公安部門封閉準(zhǔn)備進(jìn)行清雪作業(yè)，無其他車輛和障礙物影響通行。事發(fā)時氣象情況：晴天，能見度良好。無重大輿情發(fā)生，無不穩(wěn)定因素。
二、事故應(yīng)急處置及評估情況 
（一）事故信息接報及響應(yīng)情況
2024年2月4日16 時38分許，布爾津縣禾潤景區(qū)運營管理有限責(zé)任公司職工恰汗?阿合泰駕駛新43 工03264 號牌裝載機，前往禾木入口服務(wù)區(qū)禾木山莊門前道路進(jìn)行清雪作業(yè)，在行駛過程中刮撞1人。事故現(xiàn)場參與道路封閉交警立即拔打120，并向景區(qū)公安局報告，16 時 50分禾木鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場，經(jīng)檢查馬明月已無生命體征?？h應(yīng)急管理局主要負(fù)責(zé)人17時15分接到禾木鄉(xiāng)政府電話通知發(fā)生鏟車傷人事故后，17時20分許，縣應(yīng)急管理局向地區(qū)應(yīng)急管理局電話匯報布爾津縣發(fā)生一起鏟車亡人事故。
此事故不存在遲報、謊報、瞞報情況。
（二）事故救援情況及善后情況
  事故發(fā)生后，現(xiàn)場交警立即撥打120急救電話，16 時 50分禾木鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生海達(dá)爾別克到達(dá)現(xiàn)場，經(jīng)檢查馬明月已無生命體征。景區(qū)公安部門立即對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘測，后經(jīng)尸體檢驗及結(jié)合理化檢驗報告綜合分析認(rèn)為，死者馬明月的死因系鈍性外力作用致脊髓損傷合并胸腹部多臟器破裂大出血而死亡。
禾木喀納斯蒙古族鄉(xiāng)政府在事故發(fā)生后，與死者家屬聯(lián)系，死者家屬一行四人2月5日趕往布爾津縣。禾木喀納斯蒙古族鄉(xiāng)與布爾津縣禾潤景區(qū)運營管理有限責(zé)任公司在法律顧問的協(xié)助下,依據(jù)相關(guān)規(guī)定，與死者家屬就賠償問題簽訂協(xié)議，向死者家屬賠償共計120 萬。死者家屬情緒穩(wěn)定，無重大輿情發(fā)生，無不穩(wěn)定因素。
（三）事故應(yīng)急處置評估
事故發(fā)生后，縣應(yīng)急管理局、景區(qū)公安局、禾木鄉(xiāng)政府初期響應(yīng)人員出動迅速，組織各方力量全力做好隱患排查、現(xiàn)場清理、善后安撫等工作。應(yīng)急處置工作有力有序有效，沒有發(fā)生次生事故災(zāi)害，沒有發(fā)生新的人員傷亡，沒有引發(fā)重大社會不穩(wěn)定事件。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
　   1、布爾津縣禾潤景區(qū)運營管理有限責(zé)任公司駕駛員恰汗?阿合泰駕駛裝載車時，違反操作規(guī)程，未能觀察周邊環(huán)境，駕駛裝載車刮撞到路人馬明月，其行為是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。
　　2、馬明月，安全意識淡薄，未能在鏟車清理積掃道路時遠(yuǎn)離裝載車輛，是導(dǎo)致此事故發(fā)生的另一方面原因。
　?。ǘ╅g接原因
布爾津縣禾潤景區(qū)運營管理有限責(zé)任公司，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未對從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；未建立安全風(fēng)險分級管控制度；未向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。是造成此次事故的間接原因。
　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)
根據(jù)事故直接和間接原因分析，調(diào)查組認(rèn)定此次事故是是一起一般生產(chǎn)經(jīng)營性道路交通責(zé)任事故。
四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題
布爾津縣禾潤景區(qū)運營管理有限責(zé)任，未建立安全風(fēng)險分級管控制度，未制定相應(yīng)的管控措施；未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。
（二）有關(guān)監(jiān)管部門
禾木喀納斯蒙古族鄉(xiāng)作為禾潤景區(qū)運營管理有限責(zé)任安全監(jiān)管單位，安全監(jiān)管責(zé)任不到位，未對禾潤景區(qū)運營管理有限責(zé)任安全管理情況進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，對該事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。
五、對事故責(zé)任單位及事故責(zé)任者的處理建議
（一）建議免于責(zé)任追究的人員
馬明月，死者，安全意識淡薄，未能在鏟車清理積掃道路時遠(yuǎn)離裝載車輛，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，鑒于馬明月已在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。
（二）建議移送司法機關(guān)處理的人員
恰汗?阿合泰，肇事司機，由于其駕駛鏟車，未觀察作業(yè)場所周邊環(huán)境，操作失誤，過失致人死亡，建議移送司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。
（三）對有關(guān)公職人員的處理建議
1、巴葉爾，布爾津縣禾潤景區(qū)運營管理有限責(zé)任公司法定代表人，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未制定公司的安全培訓(xùn)教育計劃，未督促、檢查本單位現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，建議由禾木鄉(xiāng)人民政府予以免職、調(diào)離崗位處理。
2、加克斯勒克?加爾很，禾木喀納斯蒙古鄉(xiāng)政府副鄉(xiāng)長，分管安全生產(chǎn)工作，對鄉(xiāng)政府下轄的布爾津縣禾潤景區(qū)運營管理有限責(zé)任公司日常安全生產(chǎn)巡查指導(dǎo)、監(jiān)管不力，對事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。建議由禾木喀納斯蒙古鄉(xiāng)黨委依紀(jì)處理。
（四）對事故有關(guān)責(zé)任單位處理建議
1、布爾津縣禾潤景區(qū)運營管理有限責(zé)任公司，該公司是原禾木喀納斯蒙古鄉(xiāng)環(huán)衛(wèi)隊，2024年1月25日注冊成立，隸屬于禾木鄉(xiāng)政府管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)國有公司，該公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任缺失，未建立安全風(fēng)險分級管控制度，未制定相應(yīng)的管控措施；未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，對本次事故負(fù)有責(zé)任。鑒于此次事故是前往景區(qū)道路免費清雪行駛過程中發(fā)生的，建議免于對其行政處罰，由該公司向禾木鄉(xiāng)政府做出深刻書面檢討。
2、禾木喀納斯蒙古鄉(xiāng)政府作為布爾津縣禾潤景區(qū)運營管理有限責(zé)任公司安全監(jiān)管單位，未對禾潤景區(qū)運營管理有限責(zé)任安全管理情況進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，對該事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。建議禾木喀納斯蒙古鄉(xiāng)政府向縣安委會作出深刻檢查，認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強安全監(jiān)管檢查工作，堵塞監(jiān)管漏洞，積極全范圍大覆蓋開展專項整治行動，及時發(fā)現(xiàn)隱患問題，把隱患消除在萌芽中。
六、事故防范措施和整改建議
（一）提高政治站位，牢固樹立安全發(fā)展理念。全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關(guān)部門、各企事業(yè)單位要深入貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示精神，做到思想上高度重視、行動上堅決落實、措施上全面到位，抓實抓細(xì)抓好安全生產(chǎn)工作，牢牢守住安全發(fā)展的底線，切實保障人民群眾生命財產(chǎn)安全。要引以為戒、舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實主體、監(jiān)管和屬地責(zé)任，深入開展本轄區(qū)、本行業(yè)風(fēng)險研判、隱患排查、源頭治理，推動安全生產(chǎn)措施管控到位、落實到位，嚴(yán)密防范遏制各類安全生產(chǎn)事故發(fā)生。   
（二）強化管理，切實落實主體責(zé)任。布爾津縣禾潤景區(qū)運營管理有限責(zé)任公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，強化安全監(jiān)管，進(jìn)一步加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，要求每個施工人員都熟悉了解本崗位安全操作規(guī)程、存在的危險因素及防范處置措施，提高作業(yè)人員安全生產(chǎn)風(fēng)險防范意識。禾木鄉(xiāng)政府要組織召開事故安全警示教育會議，督促安全生產(chǎn)單位認(rèn)真對照檢查，同時，加大對轄區(qū)安全檢查力度，督促相關(guān)單位切實履行職責(zé)，加強安全生產(chǎn)管理。

布爾津縣禾木喀納斯蒙古族鄉(xiāng)布爾津縣禾潤景區(qū)運營
管理有限責(zé)任公司“2?4”一般生產(chǎn)經(jīng)營性道路交通
事故調(diào)查組
2024年4月3日

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