近日，云南昆明市應(yīng)急管理局公布了《昆明尋甸云南先鋒化工有限公司“12·12”較大窒息事故調(diào)查報(bào)告》（以下簡(jiǎn)稱“《報(bào)告》”。經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，該事故是一起因從業(yè)人員違反安全管理規(guī)定，造成的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 據(jù)了解，2024年12月12日17時(shí)41分左右，云南先鋒化工有限公司回收精制車(chē)間12萬(wàn)噸/年寬餾分煤焦油加氫裝置一級(jí)反應(yīng)器（以下簡(jiǎn)稱“加氫一級(jí)反應(yīng)器”）在檢修期間，發(fā)生一起氮?dú)庵舷⑹鹿剩斐?人死亡。 上述《報(bào)告》載明，調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，調(diào)查詢問(wèn)、檢驗(yàn)鑒定、事發(fā)地周邊視頻資料和人員定位軌跡綜合分析認(rèn)定：該起事故的直接原因?yàn)橄蠕h化工加氫一級(jí)反應(yīng)器催化劑更換作業(yè)期間，反應(yīng)器處于連續(xù)通入氮?dú)膺M(jìn)行正壓保護(hù)狀態(tài)，在發(fā)現(xiàn)加氫一級(jí)反應(yīng)器結(jié)構(gòu)籃（分布器）回裝存在缺陷的情況下，先鋒化工車(chē)間現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員違反相關(guān)規(guī)定，在未辦理受限空間安全作業(yè)票、未開(kāi)展作業(yè)危害分析、未穿戴相應(yīng)的個(gè)體防護(hù)裝備的情況下，車(chē)間現(xiàn)場(chǎng)管理人員違規(guī)組織中科信達(dá)作業(yè)人員，對(duì)加氫一級(jí)反應(yīng)器內(nèi)結(jié)構(gòu)籃（分布器）回裝存在的缺陷，進(jìn)行修補(bǔ)。 而在準(zhǔn)備的過(guò)程中，1人不慎吸入高濃度氮?dú)?，瞬間失去意識(shí)，從加氫一級(jí)反應(yīng)器進(jìn)料口向反應(yīng)器墜落，另外2人在未穿戴相應(yīng)的個(gè)體防護(hù)裝備情況下盲目施救，均因吸入高濃度氮?dú)馊毖踔舷灥乖诜磻?yīng)器內(nèi)，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。 云南先鋒化工有限公司主要經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、肥料生產(chǎn)、煤炭及制品銷(xiāo)售等。中科信達(dá)建工集團(tuán)有限公司為云南先鋒化工有限公司設(shè)備維修保運(yùn)服務(wù)商。 在事故責(zé)任方面，該《報(bào)告》顯示，先鋒化工回收精制車(chē)間副主任張某兵，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)行為，發(fā)現(xiàn)事故隱患或不安全因素未及時(shí)報(bào)告，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，其行為涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)處理。 先鋒化工對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)流于形式、未認(rèn)真落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查、督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，因違反相關(guān)規(guī)定，被行政處罰；中科信達(dá)未全面落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，未認(rèn)真執(zhí)行公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全交底，告知從業(yè)人員崗位風(fēng)險(xiǎn)因素，因違反相關(guān)規(guī)定，被行政處罰。 此外，先鋒化工董事長(zhǎng)、總經(jīng)理、副總經(jīng)理等11人對(duì)事故發(fā)生負(fù)有相關(guān)責(zé)任，建議依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，予以行政處罰。