學(xué)??? 校：????????????????? (以下簡稱甲方)
學(xué)生家長：????????????????? (以下簡稱乙方)
??? 為了切實保障學(xué)生的人身安全，預(yù)防和處理學(xué)生人身傷害事故，依據(jù)《中華人民共和國未成年人保護法》、《學(xué)生傷害事故處理方法》和《甘肅省實施<未成年人保護法>辦法》的有關(guān)條款，甲乙雙方協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：
??? 1.甲乙雙方都有責任教育學(xué)生重視安全，防止安全事故發(fā)生。
??? 2.甲方應(yīng)制定有關(guān)安全方面的規(guī)章制度，并組織學(xué)生學(xué)習，使學(xué)生做到有章可循。甲方應(yīng)向?qū)W生介紹安全常識，杜絕安全事故的發(fā)生。
??? 3.甲乙雙方都應(yīng)教育學(xué)生養(yǎng)成良好的生活習慣。不準學(xué)生抽煙、酗酒。學(xué)生在校學(xué)習期間抽煙、酗酒，甲方應(yīng)及時制止，學(xué)生在校外期間因抽煙、酗酒而發(fā)生傷殘事故，甲方概不承擔責任。
??? 4.甲乙雙方都應(yīng)教育學(xué)生不準進網(wǎng)吧、進電子游戲廳等，在校外期間進網(wǎng)吧、進電子游戲廳等而發(fā)生的傷殘事故，甲方概不承擔責任。
5、甲方應(yīng)承擔學(xué)生在校期間的安全教育和管理，發(fā)現(xiàn)學(xué)生有不安全因素應(yīng)及時教育。在校期間發(fā)生安全事故，甲方應(yīng)立即采取有效措施，予以處理，并及時通知乙方。
6.學(xué)生放學(xué)后（通校生）、節(jié)假日等不在學(xué)校學(xué)習期間而發(fā)生的—切安全事故，甲方概不承擔任何責任。
7.通校學(xué)生上下學(xué)，按照上級教育行政主管部門的相關(guān)精神，原則上必須有家長接送；如學(xué)生沒有履行接送義務(wù)，途中遇有不安全因素導(dǎo)致發(fā)生安全事故，學(xué)校概不承擔責任。
8.學(xué)生在校期間不得擅自離校，有事必須以書面形式請假并經(jīng)甲方批準方可離校，甲方應(yīng)將學(xué)生離校情況及時通知乙方，乙方必須履行接送義務(wù)。如學(xué)生擅自離校，甲方必須立即通知乙方，在學(xué)生擅自離校或請假離校后發(fā)生的一切安全事故，甲方概不負責。
9.學(xué)生在返校、離校途中不得騎（乘）摩托車、電動三輪車等非客運車輛，必須在規(guī)定的時間內(nèi)返校和離校。如學(xué)生在規(guī)定的時間內(nèi)未到校，甲方應(yīng)及時通知乙方，學(xué)生在返校、離校途中發(fā)生安全事故，甲方概不負責。
10.甲方應(yīng)掌握學(xué)生健康資料，乙方應(yīng)以書面形式如實告知甲方，學(xué)生有特異體質(zhì)或特定疾病，甲方應(yīng)根據(jù)學(xué)生實際情況，采取必要措施。若乙方未告知或乙方告知病情后，甲方又采取了必要措施，仍發(fā)生安全事故，甲方不予承擔責任。
11.學(xué)生在校期間突發(fā)疾病或其它意外情況如地震、雷擊、臺風、洪水等不可抗的自然因素造成的，甲方應(yīng)立即采取相應(yīng)措施并及時通知乙方。如甲方已采取措施但仍發(fā)生不良后果，由上級教育主管部門裁決。
12.學(xué)生在校期間發(fā)生來自學(xué)校外部的突發(fā)性、偶發(fā)性侵害造成的傷害及自殺、自殘事件；在具有風險性、對抗性的體育活動中發(fā)生意外事故，如甲方已采取防范措施和救助措施后，仍發(fā)生不良后果，甲方概不承擔責任。
13.本協(xié)議一式兩份，自簽字之日起生效。

甲方（蓋章）：????????????????????? 乙方簽字：???????? （電話：?????????? ）
甲方代理人：?????????????????????? 學(xué)生姓名：
年? 月? 日??????????????????????? 年? 月? 日