2014年6月是安全生產(chǎn)月，11日部門(mén)進(jìn)行安全生產(chǎn)事故警示教育活動(dòng)，組織部門(mén)員工及外委運(yùn)行人員觀看美國(guó)德州煉油廠爆炸事故視頻，并討論分享觀后感。
        2005年3月23日13∶20左右，BP(英國(guó)石油公司)美國(guó)德克薩斯州煉油廠的一套異構(gòu)化裝置的抽余油裂解塔在經(jīng)過(guò)短暫的維修后，重新開(kāi)車(chē)。啟動(dòng)過(guò)程中，操作人員將液態(tài)烴原料不斷泵入裂解塔，但在3個(gè)多小時(shí)的加料過(guò)程中，沒(méi)有任何產(chǎn)物餾出，而報(bào)警器和控制系統(tǒng)又提供了錯(cuò)誤的指令，使操作者對(duì)塔內(nèi)液位過(guò)高毫不知情。液體原料裝滿(mǎn)裂解塔后，壓力迅速上升，迫使塔頂3個(gè)安全閥打開(kāi)，將大量可燃液體泄放并充滿(mǎn)放空罐，并沿著罐頂?shù)臒煹?，像噴泉一樣灑落到地面上。泄漏出?lái)的可燃液體蒸發(fā)后，形成可燃?xì)怏w蒸氣云，更不幸的是，在距離放空罐不遠(yuǎn)的地方，停著一輛沒(méi)有熄火的載貨卡車(chē)，發(fā)動(dòng)機(jī)引擎的火花點(diǎn)燃了可燃蒸氣云，引發(fā)了大爆炸。爆炸事故導(dǎo)致15名工人被當(dāng)場(chǎng)炸死，170余人受傷，在周?chē)ぷ骱途幼〉脑S多人成為爆炸產(chǎn)生的濃煙的受害者。同時(shí)，這起事故還導(dǎo)致了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失。這是過(guò)去20年間美國(guó)作業(yè)場(chǎng)所最嚴(yán)重的災(zāi)難之一。
        著名的過(guò)程安全專(zhuān)家Trevor  Kletz說(shuō)，把事故原因簡(jiǎn)單地歸咎于人員誤操作，就像不小心跌倒了責(zé)怪地心引力一樣，無(wú)法幫助我們阻止事故再次發(fā)生。為了避免類(lèi)似事故重演，事故調(diào)查組認(rèn)真分析了事故發(fā)生的深層次原因。
        1. BP公司德州煉廠不注重更新安全操作規(guī)程，為操作者違反操作規(guī)程提供了條件，經(jīng)過(guò)維修，生產(chǎn)裝置中的設(shè)備、工藝設(shè)計(jì)和功能都發(fā)生了改變，但開(kāi)車(chē)操作程序沒(méi)有及時(shí)更新。操作人員有很大的自由度，甚至可以不通過(guò)危害分析，就隨意更改操作程序。得州煉廠事故中幾次違章操作，在以前的18次開(kāi)車(chē)過(guò)程中都曾發(fā)生過(guò)。
        2. BP公司沒(méi)有嚴(yán)格的交接班信息傳達(dá)制度，也不強(qiáng)制進(jìn)行明晰的工作記錄，以確保操作人員之間的信息溝通明確。得州煉廠的管理人員和監(jiān)督人員沒(méi)有告訴操作者，應(yīng)該將抽余油裂解產(chǎn)品導(dǎo)入儲(chǔ)罐；夜班工作人員在交接班時(shí)，沒(méi)有將裝置工況，特別是塔里的液位高度告訴日班工作人員。
        3. 故障報(bào)警儀器失靈，沒(méi)有將實(shí)際工況反映給操作者。發(fā)生事故前，抽余油裂解塔中的液位不斷升高，但液位計(jì)顯示的卻是液位不斷下降。
        4．計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)設(shè)計(jì)缺陷，沒(méi)能提供正確的信息，使操作者沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)塔內(nèi)已裝滿(mǎn)液體原料。
        5．監(jiān)督人員和技術(shù)助理工作不力。在抽余油裂解裝置開(kāi)車(chē)時(shí)，一名日班監(jiān)督人員由于家人生病，離開(kāi)了工作崗位，留下的一名監(jiān)督員缺乏這套裝置的相關(guān)技術(shù)知識(shí)，這樣就沒(méi)人能對(duì)內(nèi)操的工作提供有力的支持和監(jiān)督。
        6.工作人員過(guò)度疲勞。截至發(fā)生事故當(dāng)日，日班人員已經(jīng)連續(xù)29天、每天工作12h，身體已極度疲勞。
        7. 在開(kāi)車(chē)、停車(chē)、重新設(shè)置參數(shù)等特殊操作開(kāi)始前，操作組沒(méi)有討論潛在危害因素的常規(guī)程序。對(duì)操作人員的培訓(xùn)不到位，在對(duì)操作人員進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)，沒(méi)有特別強(qiáng)調(diào)開(kāi)車(chē)期間的危險(xiǎn)性。
        8. 沒(méi)有制定有效的安全操作限值。公司應(yīng)明文規(guī)定對(duì)壓力、液位和流量等參數(shù)的限值，并提出避免超過(guò)或低于這些限值時(shí)的措施。
        BP德克薩斯州煉油廠爆炸事故提醒我們：事故在造成重大傷害和多人傷亡的同時(shí)，還會(huì)伴生設(shè)備炸毀、廠房倒塌、環(huán)境污染等事故，不但給諸多傷者及其家庭帶來(lái)諸多精神上與生活上的困苦，還嚴(yán)重影響到生產(chǎn)的順利進(jìn)行，威脅到企業(yè)的聲譽(yù)，致使企業(yè)財(cái)產(chǎn)蒙受巨大損失。事故往往在人們意想不到的時(shí)候發(fā)生，小小的異常、障礙經(jīng)過(guò)發(fā)展，突破一層又一層的安全防線(xiàn)，最終導(dǎo)致重大事故的發(fā)生，根源在于管理上的缺陷。
        前事不忘，后事之師。結(jié)合我廠運(yùn)行安全管理實(shí)際，學(xué)習(xí)BP德克薩斯州煉油廠爆炸事故記錄，對(duì)我們的安全管理工作有諸多啟示，在規(guī)程圖紙更新、交接班管理、故障處理、隱患排查、事故預(yù)想和反事故演習(xí)、重大操作方案分析討論、技術(shù)培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等方面，任何一個(gè)小小的紕漏，都有可能不斷發(fā)展，最終“千里之堤，毀于蟻穴”。重要的是：安全管理千頭萬(wàn)緒，但評(píng)判的依據(jù)不是說(shuō)了什么，而是做了什么，從點(diǎn)滴做起，切切實(shí)實(shí)做好安全管理工作，任重而道遠(yuǎn)。