申請人：　
　　職工姓名： 性別： 年齡：
　　身份證號碼：
　　用人單位：
　　職業(yè)/工種/工作崗位：
　　事故時(shí)間： 年 月 日
　　事故地點(diǎn)：
　　診斷時(shí)間： 年 月 日
　　受傷害部位/職業(yè)病名稱：
　　受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：
　　_____年_____月_____日受理________的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

　　同志受到的事故傷害（或患職業(yè)?。?，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第____條第____款第____項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定（或視同）為工傷。
　　如對本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向________申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （工傷認(rèn)定專用章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
　　注：本通知一式四份，社會保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份。