查清事故原因是事故調(diào)查的一項重要工作,一方面它是認(rèn)定事故性質(zhì)和事故責(zé)任人的重要基礎(chǔ)工作,一方面可以為其他單位提供經(jīng)驗教訓(xùn),防止和減少同類事故發(fā)生。因而,事故原因的分析在事故調(diào)查中尤為重要。
一、事故原因的構(gòu)成
對一起事故,事故原因一般分為兩個層次:直接原因和間接原因。在事故原因分析中,應(yīng)從直接原因開始,查找間接原因,直到全部原因。
1、直接原因。直接原因通常是一種或多種不安全行為、不安全狀態(tài)或兩者共同作用的結(jié)果,直接引起事故的發(fā)生,在時間上最接近事故。下列情況屬于直接原因:
(1)人的不安全行為。是指違反安全規(guī)則和安全操作原則,使事故有可能或有機會發(fā)生的行為。如違章指揮、誤操作等。
(2)物的不安全狀態(tài)。是指由于設(shè)備不良所引起的,使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。如機械強度不夠、穩(wěn)定性差等。
(3)環(huán)境原因。指由于環(huán)境不良可能造成事故發(fā)生的因素。如照明不如、風(fēng)量不足等。
2、間接原因。指引起事故原因的原因,間接原因可追蹤于管理措施及決策的缺陷。主要包括:
(1)技術(shù)的原因。包括:主要裝置、機械、建筑的設(shè)計,建筑物竣工后的檢查保養(yǎng)等技術(shù)方面不完善,機械裝備的布置,危險場所的防護(hù)設(shè)備及警報設(shè)備,防護(hù)用具的維護(hù)和配備等所存在的技術(shù)缺陷。
(2)教育的原因。包括:未經(jīng)培訓(xùn),與安全有關(guān)的知識和經(jīng)驗不足;缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識,對作業(yè)過程中的危險性及其安全運行方法無知、輕視不理解、壞習(xí)慣及沒有經(jīng)驗等。
(3)身體的原因。包括:身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。
(4)精神的原因。包括怠慢、反抗、不滿等不良態(tài)度,焦燥、緊張、恐怖、不安等精神狀況,偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。
(5)管理原因。包括:企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對安全的責(zé)任心不強,作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確,缺乏檢查保養(yǎng)制度,勞動組織不合理等。
3、主要原因。在造成某次事故的直接原因和間接原因中,對事故的發(fā)生起了主要作用的原因即為主要原因。需要注意的是,主要原因既可以為直接原因,也可以為間接原因。直接原因和間接原因主要是從事故發(fā)生時間上來說的,時間上最接近事故發(fā)生的原因即為直接原因。主要原因則是從對事故發(fā)生所起作用的大小來衡量的。
二、事故原因?qū)ω?zé)任認(rèn)定的指導(dǎo)作用
按照造成事故的責(zé)任不同,事故可分為責(zé)任事故和非責(zé)任事故。責(zé)任事故是指由于人們違背自然或客觀規(guī)律,違反法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)等行為造成的事故。非責(zé)任事故,是指遭遇不可抗拒的自然因素或目前科學(xué)無法預(yù)測的原因造成的事故。
查清事故原因是進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確的責(zé)任認(rèn)定的前提。
三、事故原因?qū)ω?zé)任追究的指導(dǎo)作用
事故調(diào)查最主要的目的是從事故中吸取教訓(xùn),減少和防止同類事故發(fā)生,責(zé)任追究僅是一種手段而非目的,它主要是起警示作用。在查清事故原因的前提下,責(zé)任追究應(yīng)遵循這樣一個原則:
對漠視生命、無視他人安全、對安全工作不負(fù)責(zé)任的違法違紀(jì)行為要堅決依法嚴(yán)懲,絕不放過任何一個責(zé)任者。
對尊重生命、遵守法律,盡職盡責(zé)的人要加以區(qū)別,對他們應(yīng)以工作而不是結(jié)果為衡量標(biāo)準(zhǔn),在責(zé)任追究中應(yīng)從輕處理,以吸取經(jīng)驗教訓(xùn)為目的,避免過多關(guān)注錯誤本身,做到不冤枉一個好人。
責(zé)任追究應(yīng)做到讓已盡職盡責(zé)的人安心,讓在盡職盡責(zé)的人放心,為安全生產(chǎn)工作保護(hù)人、留住人。
四、查清事故原因的啟示
一個事故可以反映一個企業(yè)乃至整個行業(yè)在技術(shù)應(yīng)用及管理水平上存在的缺陷,查清事故原因可以舉一反三,提前采取措施及時整改,避免同類事故再次發(fā)生。