當(dāng)事人：                                                                       

案由：                                                                         

 

申請(qǐng)審批事項(xiàng)： （請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目□內(nèi)選擇畫(huà)“√”）

□證據(jù)先行登記保存     □查封扣押措施     □查封扣押延期

□行政處罰聽(tīng)證告知  □行政處罰         □案件移送

□申請(qǐng)法院強(qiáng)制執(zhí)行     □其他事項(xiàng)：                             

 (申請(qǐng)行政處罰審批時(shí)，申請(qǐng)審批事項(xiàng)中應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明主要違法事實(shí)、證據(jù)、處罰理由及依據(jù)。申請(qǐng)證據(jù)先行登記保存、查封扣押審批時(shí)，申請(qǐng)審批事項(xiàng)中應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明原因及依據(jù)。)

 

 

 

 

                                                                                                處理意見(jiàn)：

 

 

                           承辦人：                            年     月     日                        

審核意見(jiàn)             

 

                                     審核人：                  年     月     日

審批意見(jiàn)：            

                              衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)人：               年     月     日

                                中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定