被檢查單位（全稱）： 檢查部位： 編號：
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序號
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檢查項目
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檢查標準
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檢查情況
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整改結果
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1
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臨空面是否均設防護樣桿
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樓梯是否設欄桿；
大的預留孔洞處是否均設欄桿；
井口處是否均設欄桿；
樓板、平臺、屋面等臨邊是否均設欄桿。
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2
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防護欄桿是否符合要求
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1.高度為1.05m；設上、下兩道橫桿；
立柱間距不大于2m；設18Cm高的擋腳板；構件無破損、變形；構件光滑無毛刺。
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3
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欄桿是否固定牢固可靠
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4
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欄桿是否統(tǒng)一做到標準化
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色標是否醒目
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見：
安全負責人（簽名）： 年 月 日
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核查結論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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