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工程名稱
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施工單位
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項目負責人
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分包單位
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分包負責人
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安裝單位
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安裝資格情況
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檢測單位
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資質證號
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序號
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檢查項目
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檢查內容與要求
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實測實量實查
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驗 收
結 果
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一
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資
料
部
分
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施工單位有專業(yè)資質，作業(yè)人員持證上崗
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有施工方案，針對性強，審批手續(xù)完備
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有安全操作規(guī)程及安全技術交底記錄
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二
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起
重
機
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起重機符合施工方案要求
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經檢測合格
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超高限位器、力矩限制器、臂桿輻度指示器、吊鉤保險裝置符合要求
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三
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起
重
扒
桿
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應符合作業(yè)工藝要求
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規(guī)格尺寸通過設計計算確定，并經上級技術部門審批
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材料、尺寸及組裝形式符合設計并經檢測合格
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經1.2倍額定荷載試吊確認符合要求
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鋼絲繩、纜風繩、地錨等符合施工方案要求
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檢測結論
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（附檢測報告）
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驗收結論
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驗收人
簽 名
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總包單位
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分包單位
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出租單位
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安裝單位
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年 月 日
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年 月 日
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年 月 日
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年 月 日
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年 月 日
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監(jiān)理單位意見：
專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日
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