設備設施名稱：Z型提升機?????? 排查人員：???????? 年? 月? 日
| 排查內容 |
| 序號 | 排查項目 | 排查依據 | 排查情況 |
| 1 | 基礎底座 | 無腐蝕、無變形、焊接牢靠、螺栓牢固 |
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| 2 | 震動下料器 | 無腐蝕、裝置平衡、螺栓牢固、線路無破損 |
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| 3 | 提升機鏈條 | 無腐蝕、斷裂、使用完好 |
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| 4 | 電機 | 裝置完好可用、線路無破損、螺栓固定牢靠 |
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| 5 | 急停開關 | 裝置完好可用、裝置無破損 |
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| 6 | 料斗 | 裝置完好可用、無破損 |
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| 9 | 提升機外殼 | 裝置完好可用、無破損 |
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| 10 | 控制裝置 | 選型正確、指示精確靈敏、完好可用、配置達標 |
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| 11 | 接地 | 接地體接觸可靠 |
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