| 工程名稱 | 結構形式 | |||||
| 總包單位 | 項目經理 | |||||
| 驗收部位/高度 | 驗收時間 | |||||
| 序號 | 檢查項目 | 標準 | 驗收結果 | |||
| 1 | 安全帽 | 施工現場人員按規(guī)定佩戴安全帽 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?安全帽材質符合現行國家相關標準的要求 | ||||
| 2 | 安全網 | 在建工程外腳手架架體外側使用密目式安全網進行封閉 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?安全網質量符合現行國家相關標準要求 | ||||
| 3 | 安全帶 | 高處作業(yè)人員按規(guī)定系掛安全帶 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?安全帶質量符合現行國家相關標準的要求 | ||||
| 4 | 臨邊防護 | 工作面邊沿有臨邊防護 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?臨邊防護構造、強度符合規(guī)范要求 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?防護設施形成定型化、工具化 | ||||
| 5 | 洞口防護 | 在建工程孔、洞采取防護措施 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?防護措施、設施符合要求并嚴密 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?防護設施形成定型化、工具化 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?電梯井內按照每隔兩層不大于10m設置安全平網 | ||||
| 6 | 通道口防護 | 搭設防護棚、并封閉嚴密 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?防護棚兩側進行封閉 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?防護棚長度、寬度不小于通道口 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?建筑物高度超過24m，防護棚采用雙層防護 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?防護棚材質符合規(guī)范要求 | ||||
| 7 | 攀登作業(yè) | 移動式梯子的梯腳底部未墊高使用 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?拆梯使用可靠拉撐裝置 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?梯子的材質或制作符合規(guī)范要求 | ||||
| 8 | 懸空作業(yè) | 懸空作業(yè)設置防護欄桿和其他防護措施 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?懸空作業(yè)使用的索具、吊具等經過驗收 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?懸空作業(yè)人員按規(guī)定系掛安全帶和佩戴工具袋 | ||||
| 9 | 移動式操作平臺 | 操作平臺按規(guī)定進行設計計算 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?移動式操作平臺，輪子與平臺的連接牢固 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?操作平臺的組裝符合設計要求 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?平臺面鋪板嚴密，四周按規(guī)定設置防護欄桿和登高扶梯 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?操作平臺材質符合規(guī)范要求 | ||||
| 10 | 懸挑式物料平臺 | 編制專項施工方案 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?懸挑式鋼平臺下部支撐或上部拉結點，與建筑物結構設置 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?斜拉鋼絲繩按規(guī)定要求設置在平臺兩側，每側不少于兩道 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?鋼平臺按規(guī)定設置固定的防護欄桿和擋腳板 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?鋼平臺臺面鋪板封閉嚴密，與建筑物之間形成防護 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?掛設荷載限定標識牌 | ||||
| 驗收結論 | 總包單位 | 分包單位 | ||||
| 監(jiān)理單位驗收： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?總/專監(jiān)理工程師（簽字）： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ?年??? 月??? 日 | ||||||
注：本表由施工單位填報，總承包單位、監(jiān)理單位各存一份。
