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申請單位
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施工單位
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相關單位
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裝置或區(qū)域
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作業(yè)時間
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年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
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作業(yè)部位
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作業(yè)內容
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風險辨識
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風險削減措施
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確認（〇/×）
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生產風險
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1
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無施工方案
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提供切實可行的施工方案
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2
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無證作業(yè)導致人身傷害
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作業(yè)人員必須持有特種作業(yè)操作證
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3
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工作環(huán)境不良
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腳手架離電力設施保持一定的安全距離
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4
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作業(yè)區(qū)域有其他生產性作業(yè)
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避免交叉作業(yè)，必要時停止作業(yè)
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5
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涉及其他作業(yè)無相關作業(yè)票
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應辦理《高處安全作業(yè)票》
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其它風險及削減措施：
申請單位作業(yè)負責人簽字：
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作業(yè)風險
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1
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作業(yè)人員不清楚作業(yè)內容
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確保所有作業(yè)人員已接受施工技術交底
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2
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腳手架材料不合格
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使用合格的鋼管、腳手板、扣件、連接件等
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3
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無關人員進入作業(yè)區(qū)
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設置警戒區(qū)，非作業(yè)人員禁止入內
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4
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未驗收就使用腳手架
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腳手架搭設完成以后，必須驗收掛牌才能使用
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5
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勞動防護用品不全
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□安全帽 □護目鏡 □防飛濺面罩 □防護鞋 □便攜式氣體檢測儀 □自背式空氣呼吸器 □焊工頭盔 □手套 □安全帶 □逃生器 □耳塞；其它：
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其它風險及削減措施：
施工單位作業(yè)負責人簽字：
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作業(yè)準備：我對以上內容均已閱讀,并且已明確作業(yè)內容及安全防護要求，準備進行作業(yè)。
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作
業(yè)
人
員
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姓名
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工種
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是否持證
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姓名
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工種
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是否持證
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監(jiān)
護
人
員
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姓名
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工種(崗位)
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作業(yè)準備：我已清楚本次作業(yè)可能存在的危險，并已確保制定并落實了相關的安全措施。
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施工單位作業(yè)負責人或領導意見：
年 月 日 時 分
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相關單位意見：
年 月 日 時 分
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申請單位部門負責人意見：
年 月 日 時 分
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申請單位領導意見：
年 月 日 時 分
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完工驗收時間： 年 月 日 時 分
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申請單位作業(yè)負責人簽字：
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有限空間作業(yè)票危險區(qū)域動火作業(yè)工作票進入受限空間作業(yè)工作票高處作業(yè)工作票臨時用電作業(yè)工作票破土作業(yè)工作票高壓電纜安裝作業(yè)安全施工作業(yè)票煤氣危險作業(yè)工作票
工作票的種類及適用范圍八大安全作業(yè)票受限空間作業(yè)票電力線路第一種工作票變電站第一種工作票工作票執(zhí)行注意事項動火安全作業(yè)票變電站第二種工作票
