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醫(yī)療安全與風險防范

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醫(yī)療安全與風險防范
南通康美美容醫(yī)院          陳暉
備注：1
一、幾個概念
幾個概念

醫(yī)療安全

醫(yī)療安全是指醫(yī)院在實施醫(yī)療保健過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機體結構或功能損害、障礙、缺陷或死亡。其核心是醫(yī)療質量。
醫(yī)療安全與醫(yī)療效果是因果關系，醫(yī)療安全直接影響社會與經濟效益。不安全醫(yī)療會導致患者病程延長和治療方法復雜化等后果，不僅增加醫(yī)療成本和經濟負擔，有時還導致醫(yī)療事故引發(fā)糾紛，影響醫(yī)院的社會信譽和形象。
影響醫(yī)療安全的主要因素有醫(yī)源性因素（主要指醫(yī)務人員言行不當給患者造成不安全感和不安全結果）、醫(yī)療技術、藥源性因素、院內因素、設備器材及組織管理因素等。醫(yī)療安全不僅是業(yè)務、工作概念，更是依法執(zhí)業(yè)、依法行政的衛(wèi)生法制概念，必須從新的高度、新的視角去認識，對醫(yī)療安全的認識應高于對一般醫(yī)療質量的認識。
醫(yī)療安全要從法制建設、道德建設、機構和隊伍建設、制度建設等多方面入手，要把“安全第一”，對患者安全的思考主要放在系統設計、組織工作和運轉管理上強化管理。
表現1：醫(yī)療糾紛
醫(yī)療服務態(tài)度
醫(yī)療服務價格
病歷書寫規(guī)范
藥品、器械、其它
醫(yī)療事故糾紛（技術、非技術）
非醫(yī)療事故糾紛
表現2：醫(yī)院管理
領導責任：領導的認識、重視
制度健全：制度要完善、執(zhí)行到位
建筑方面：地面太滑、管道破損、設計不合理、電梯
醫(yī)院感染：院內交叉感染
外部環(huán)境：周圍人群、醫(yī)托、醫(yī)鬧、治安、地域因素
平安醫(yī)院建設
表現3：患者
患者自身：思想方面、行為方面、素養(yǎng)方面
患者家屬：不理解、要求高
患者周圍人群及患民族特點
疾病本身：難度大、風險高
特殊疾病：精神病、自殺行為
表現4：醫(yī)生
身體方面：有被攻擊的危險
思想方面：道德滑坡的危險
素質方面：相互拆臺、泄露隱私、侵權的危險
經濟方面：商業(yè)賄賂的危險
行醫(yī)方面：過度治療的危險（3個目的）
責任方面：發(fā)生醫(yī)療事故的危險
表現5：媒體
行業(yè)目的：提高網絡點擊率、電視收視率
個人目的：想盡快出名、受人指使、打擊報復
行業(yè)競爭：媒體自身生存
經濟目的：提高收入
風險問題：報道醫(yī)療案件風險最小
表現6：政府
投入不足：衛(wèi)生行業(yè)投入滯后和不足
投入錯位：大城市投入多，基層投入少
機制機制：管理機制、用人機制
部門推諉：好事爭、壞事躲
穩(wěn)定和諧：怕出麻煩、怕丟位置、怕處理人
風險防范
風險：某一特定危險情況發(fā)生的可能性和后果的組合。風險具有客觀性、永恒性、不定性和危害性等特征。有狹義風險和廣義風險之說。 
風險防范：是有目的、有意識地通過計劃、組織、控制和檢查等活動來阻止防范風險損失的發(fā)生，削弱損失發(fā)生的影響程度，以獲取最大利益。
風險防范
醫(yī)療風險的因素是指整個醫(yī)療過程中，引起或促使損失、損害事件發(fā)生和擴大的原因或條件。要防范醫(yī)療風險，并將事故所造成的損失和損害減少到最低限度，就必須研究和認識引發(fā)事故的原因和各種影響因素，查找風險點，借鑒前人的經驗教訓，以找到相應的防范措施和對策。
醫(yī)療風險
主體因素：由于醫(yī)學是一門未知科學，醫(yī)療水平的有限性和差異性，醫(yī)務人員的道德水平、責任意識、告知義務，保密意識，醫(yī)務人員的協作關系不一致等是造成醫(yī)療風險的主體因素。這方面的案例很多。
客體因素：同一病人可能感染多種疾病，不同的病人政治地位、社會關系、生活習慣、方式、對藥械的敏感程度不同，這些往往被臨床淡化或忽視，容易造成醫(yī)療事故，從而加大醫(yī)療風險，這種風險因素是主要的。另外病人參與是否到位也是風險大小的一個方面。
醫(yī)療風險
疾病因素：疾病發(fā)生發(fā)展的復雜性和多變性是造成醫(yī)療風險的重要因素。在臨床上經?？吹较嗤膊≡诓煌瑐€體上會表現不同癥狀，疾病的發(fā)展和轉歸也不一樣，治療上出現呈現出多樣性和復雜性，這就給臨床診斷和治療造成難度，從而加大醫(yī)療風險。處理好這個問題的關鍵是由醫(yī)療水平決定，這是醫(yī)院的差別，也是醫(yī)生的差別。
醫(yī)療風險
儀器設備因素：醫(yī)療儀器設備是造成醫(yī)療風險的一大因素。設備設計生產、固有特性、應用環(huán)境、人為因素、性能退化等存在醫(yī)療風險，工作人員操作不當、不熟練或誤操作致設備故障，可能會造成醫(yī)療安全事件，有可能是惡性事件。植入性器材遠期性能變化也會帶來醫(yī)療風險。風險較大的醫(yī)療設備有呼吸機、高壓氧、放療、介入、放射、超聲、檢驗等。
醫(yī)療風險
藥物因素：人體對藥物的敏感性、藥物自身的毒副作用、藥物的質量問題、藥物的配伍不當，藥物的使用不當均會給醫(yī)療過程帶來風險。
其它因素：醫(yī)院的建筑規(guī)劃是否人性化、是否安全，安全管理是否到位、制度是否健全落實，行業(yè)的痼疾是否消除。
例一
新華網2009年3月22日信息：天津市薊縣婦幼保健院，18日到19日發(fā)生的新生兒院內感染已得到有效控制，目前未發(fā)現有續(xù)發(fā)病例。6例重癥新生兒相繼轉往北京兒童醫(yī)院救治。 
據天津市衛(wèi)生局新聞發(fā)言人介紹，截至22日下午2時，共造成5例新生兒死亡，另有1例仍在該院接受治療。
根據北京兒童醫(yī)院對3名發(fā)病患兒血培養(yǎng)檢查，均革蘭氏陰性菌感染，其中2名結果為陰溝腸桿菌。因此，確定為醫(yī)院內感染。
例二
2009年11月17日，通城縣中醫(yī)院在對患者趙榮彬施行右股骨全麻行骨折開放復位鋼板固定手術治療中，由于經治醫(yī)生的嚴重不負責任，違反醫(yī)療操作規(guī)程，本應在右腿施行的手術，卻在健側左腿相應部位作了手術，造成嚴重的醫(yī)療責任事故。
例三
2009年2月10日，衛(wèi)生部通報，甘肅省金塔縣人民醫(yī)院在2008年的全縣職工健康體檢中，對數千人進行的血常規(guī)、肝功等項目的臨床檢驗中沒有相應的原始檢驗記錄，沒有出具真實有效的檢驗結果。調查發(fā)現，醫(yī)院每年向檢驗科下達明確的經濟收入指標，并向檢驗人員工資的30%與科室業(yè)務收入掛鉤。
例四
2007年11月21日，孕婦李麗云被其丈夫肖志軍送到北京朝陽醫(yī)院京西分院。因肖志軍無錢，醫(yī)院決定免費為其妻入院治療，肖志軍拒絕簽字同意醫(yī)院立即進行剖宮產術，長達3個小時僵持過程中，醫(yī)務人員、旁觀者和到場警察苦苦勸告，肖志軍仍不同意簽字，造成母子雙亡的慘劇。這是患者及家屬不配合的結果。
例五
據新華社《齊魯晚報》報道2010年6月10日7時許，山東大學齊魯醫(yī)院腫瘤中心一名50歲左右的女醫(yī)生在醫(yī)院內被殺。11日7時20分左右，這家醫(yī)院腫瘤中心的一名女護士再次遭到襲擊，被兇手連捅數刀。兇手11日實施第二起案件時被當場抓住。據濟南市公安局刑警支隊支隊長孫連和介紹，兩起事件為同一人所為，兇手系因宿怨殺人。 
例六
近期，菏澤市北城工商所李某，其母先后在市三院、市立醫(yī)院治療，并同時與兩家醫(yī)院發(fā)生糾紛，要求索賠。并鬧到市衛(wèi)生局，多次糾纏副局長，用手機錄音，抓住一句話“我滅了你”，在網上炒作。同時多次大鬧醫(yī)院，造成醫(yī)院工作人員很大的壓力，醫(yī)院為了穩(wěn)定，多次給錢。
例七
蕪湖市第二醫(yī)院骨科主任利用有權決定使用何種品牌醫(yī)療器械的職務便利，自2002年8月至2006年初，多次收受醫(yī)療器械廠家的回扣款56萬余元。這名骨科主任被蕪湖市鏡湖區(qū)法院一審判處有期徒刑13年。讓人回味的是，每次回扣都記在筆記本上。
醫(yī)療風險防范
醫(yī)療風險防范主要是對應醫(yī)療風險的因素而采取相應的手段和措施。醫(yī)療質量是醫(yī)院生存發(fā)展的永恒主題，確保醫(yī)療安全是醫(yī)院正常運行的重要保證。醫(yī)院必須把醫(yī)療安全建設作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理的核心內容來抓，不斷加強和完善醫(yī)療安全及預警機制的建設，按照國家法律法規(guī)的要求，規(guī)范醫(yī)療安全管理，完善醫(yī)療安全機制建設，才能把握好新形勢下醫(yī)療安全的特殊性，把醫(yī)療風險降到最低水平。
醫(yī)療風險防范
一、建立醫(yī)療安全目標責任制
醫(yī)療安全防范的關鍵對策是完善醫(yī)療安全責任制，使各個科室和各級醫(yī)務人員做到層層對醫(yī)療安全負責。只有將責任落實到個人才能從根本上解決問題，院長要與各個科室主任簽訂安全生產目標責任書，科室主任要對全科的醫(yī)療安全負主要責任?？浦魅我贫ūＵ媳究漆t(yī)療安全具體的措施，科室人員則按照措施進行醫(yī)療工作，切實做到醫(yī)療安全層層落實到位。
醫(yī)療風險防范
二、開展醫(yī)療安全教育
在所有行業(yè)的道德規(guī)范中，醫(yī)德特別重要，它表明醫(yī)務人員肩負的使命和承擔的責任。提高醫(yī)德水平，可采取講座、座談會等多種教育形式加強對醫(yī)務人員的醫(yī)德教育。還要進行普法教育，特別是對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》 《侵權責任法》及《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)進行培訓。讓每一位醫(yī)務工作者都認識到，法律、法規(guī)、規(guī)范、 制度是醫(yī)者執(zhí)業(yè)的底線，是維權的依據。同時樹立三種意識：風險意識、服務意識、維權意識。
醫(yī)療風險防范
三、加強醫(yī)療缺陷監(jiān)控
醫(yī)療風險潛藏在日常的醫(yī)療缺陷中，且具有一定的隨機性特點。因此，必須時時處處監(jiān)控缺陷，以防患于未然。建立健全醫(yī)療缺陷預警制度，科室一旦發(fā)現醫(yī)療缺陷，需及時向上級報告，以便采取干預措施，避免或降低醫(yī)療缺陷帶來的風險；分管領導用職能部門應深入科室檢查，對發(fā)現的醫(yī)療安全隱患及時采取必要的措施。另外，要做好應對風險發(fā)生的準備工作，盡量降低突發(fā)醫(yī)療事件對醫(yī)院工作的負面影響。
醫(yī)療風險防范
四、嚴格實行技術準入和人員準入制度
對高難度、高風險的新技術項目開展實行嚴格的準入，首先評估是否安全有效，以保證臨床醫(yī)療質量。對于醫(yī)務人員、實習進修人員、返聘人員等，要嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責，同時加強全面的安全教育和管理，嚴格落實三級醫(yī)師查房制度，重大手術術前討論制度、手術分級管理制度等，杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。
醫(yī)療風險防范
五、加強對高風險科室的管理
ICU、急診室、手術室等是高風險科室，患者通常都是急、危、重，病情變化大，搶救工作刻不容緩，稍有疏忽極易發(fā)生醫(yī)療糾紛。外科系統、婦產科、兒科風險也較大，針對這些科室要加強管理。同時在工作中，突出重點環(huán)節(jié)的管理。針對重點科室、重點部位、重點人員，有針對性的進行監(jiān)督檢查，發(fā)現問題及時整改。對于節(jié)假日期間特殊時間段以及患者轉出、轉入特殊環(huán)節(jié)等，做好處理突發(fā)事件的準備。
醫(yī)療風險防范
六、加強醫(yī)院感染管理
醫(yī)院感染對患者健康危害極大，可造成群體發(fā)病，給患者和醫(yī)院帶來很大損失。成立院感組織，制定院感制度，嚴把醫(yī)院消毒質量關，定期對全院各科室的醫(yī)院感染管理工作進行檢查監(jiān)督，尤其對重點科室，發(fā)現問題時要及時反饋，查找原因及時整改，對發(fā)生醫(yī)院感染的易感因素進行目標性監(jiān)測，根據醫(yī)院感染管理工作中出現的問題，及時集相關科室人員的專題研究。
醫(yī)療風險防范
七、加強病歷質量管理
病歷既能反映醫(yī)護質量，又是重要法律證據。保持病歷的客觀、真實、完整，對醫(yī)療事故的舉證提供科學依據。要經常組織檢查和培訓，要求醫(yī)務人員掌握其中的要求和內容，嚴格按照病歷書寫基本規(guī)范，做好疑難病歷的記錄，醫(yī)囑內容要與病程記錄相吻合。加大病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)管力度，對不合格病歷的書寫者嚴格按照相關規(guī)定進行處理。定期通報病歷檢查情況，增強醫(yī)務人員風險意識，從而提高醫(yī)院的醫(yī)療質量。
醫(yī)療風險防范
八、重視醫(yī)患溝通
目前，要達到醫(yī)患雙方理想的溝通還存在不少困難。首先醫(yī)患溝通的意識還沒有樹立，不但醫(yī)方也缺乏，患方缺乏；其次溝通機制沒有建立，只是停留在文件上；第三溝通的渠道還不暢通，雙方都缺乏一個平臺，醫(yī)生沒有足夠的時間聽取患者反饋治療的感受，患者也不知道去哪里、跟誰反映自己在治療過程中出現的一些問題。困此加強溝通，才使患者真正能夠參與到醫(yī)療風險防范之中。
醫(yī)療風險防范
九、加強醫(yī)院醫(yī)療服務信息化建設
要在醫(yī)院開展了醫(yī)療服務信息公示，堅持住院患者費用清單制，做到讓患者對診療收費標準、藥品價格、自己的病情、做何種檢查項目、自己的經治醫(yī)生“五個明白”；對診療程序、診治專家、手術應履行的手續(xù)、診治項目和價格、服務承諾“五個知道”；對檢查、診療、用藥、收費、服務“五個放心”。同時主動走向社會，積極參與公益活動，宣傳醫(yī)院的服務，增加社會的公信力。
建議
根據美國醫(yī)療風險管理研究結果顯示：醫(yī)院如果能夠掌握存在于醫(yī)院各個環(huán)節(jié)的風險所在，那么風險的發(fā)生率就會大大降低。所以一旦醫(yī)療風險范圍和風險等級確定，醫(yī)院和患者潛在的損失和傷害就得到較好的控制。這就是人們所說的風險評估或風險預測，可在風險發(fā)生前或發(fā)生后進行。
建議
一、控制處理法
控制是避免、消除醫(yī)療風險或減少醫(yī)療風險發(fā)生頻率及控制醫(yī)療風險損失擴大的風險處理方法。有避免、預防、抑制、集合與分散。
避免：是指停止可能產生某種風險的醫(yī)療服務，以此達到回避因實施該服務可能導致的風險的行為。如不具備確保產婦完全分娩所必須的醫(yī)務人員和設備，可采用暫時關閉產科病房的對策。這是一種消極的方法。
建議
預防：在風險發(fā)生前，為了消除或減少可能引發(fā)損失的各種因素而采取的處理醫(yī)療風險的具體措施，其目的在于通過消除或減少風險因素而達到降低損失的頻率。如進行風險教育、加強醫(yī)務人員責任感；通過技能培訓、進修學習提高技術水平；通過建立和完善臨床督導制度，提高醫(yī)療服務質量等。這是一種積極的，更為適用的風險處理方法，也是醫(yī)院謀求自身發(fā)展的派生職能。
建議
抑制：在風險發(fā)生前后采取的措施而減少損失的范圍或損失程度的行為。由于醫(yī)療風險是客觀存在的，所以風險抑制是處理風險的必要方法。
集合與分散：集合是集合多家醫(yī)院，便之相互協作，直接分擔所遭受的損失，提高各醫(yī)院應對風險的能力。醫(yī)院可通過橫向聯合組建醫(yī)療集團，以利于分散或減輕單個醫(yī)院可能遭受的損失。
建議
二、財務處理法
由于人們對風險的認識受許多因素的制約，因而對風險的預測和估計不可能達到絕對精確的地步，而多種控制風險處理方法都有一定的缺陷。因而必須便用財務處理方法，以便在財務上預先提留各種風險預備金，消除醫(yī)療風險事故所造成的經濟困難和精神憂慮。有自留和轉移。
建議
自留：是醫(yī)院自己承擔醫(yī)療風險所造成的部分和全部損失。風險的自留有主動和被之分。主動是指明知有風險但無適當處理方法或因自己承擔風險更為經濟，或因風險較小，醫(yī)院有能力承擔。被動自留是指對風險的存在無動于衷、不予以理采，或明知有風險而聽之任之。
一般是指無法轉移的風險或不能防止的損失，缺乏專業(yè)知識或沒意識到風險存在 以及損失本身可以承擔時，采用這種方法。
建議
在當前沒有好的風險分擔的形勢下，這種方法是我國大部分醫(yī)院采用的風險處理方法，一旦發(fā)生差錯事故，醫(yī)院得自己承擔，但隨差醫(yī)院賠償數額的增加，單純的自留風險往往給醫(yī)院造成巨大的經濟損失，甚至危及醫(yī)院的生存。目前較為有效的方法是醫(yī)院內部建立賠償準備金，由醫(yī)院、科室和醫(yī)生共同籌資，分擔醫(yī)療風險，同時也增加了醫(yī)院主動進行風險預防和控制的壓力。
建議
轉移：采取多種方法把風險轉移出去，避免自己獨自承擔損失。保險業(yè)中風險轉移可分為直接轉移和間接轉移。直接轉移是將與風險有關的財產或業(yè)務直接轉移給他人或團體；間接轉移是僅將與財務或業(yè)務有關的風險轉移。風險轉移主要有非保轉移（如血制品的風險轉移給血站、器械轉移給商家）等和保險轉移，保險轉移是今后的趨勢和主流。
建議
醫(yī)療風險的轉移可以從醫(yī)療事故爭議中解脫出來，更加主動地進行事故預防與風險防范，加強質量控制與醫(yī)療安全，為醫(yī)院建立相對寬松的環(huán)境，患者也可以直接從中受益?？陀^地說，通過保險公司三方介入，加上醫(yī)學鑒定，會使醫(yī)療事故爭議事件處理更為公正、更為公平、更客觀實際，從而建立起理性、規(guī)范、法制化的醫(yī)療爭議處理機制。
建議
醫(yī)療風險難以避免，想找到能讓醫(yī)患雙方都能接受的方法比較困難。采用四位一體的方法較為妥善，即政府、醫(yī)院、患者、企業(yè)共同參與醫(yī)療風險，建立風險保險制度。政府采取行政干預和財政投入兩種方式參加醫(yī)療風險保險，行政干預是衛(wèi)生行政部門通過行政命令要求醫(yī)院參與風險保險，醫(yī)院參與的越多，保險金就越多，保險金所起的作用就越大，效果就越好，就能達到醫(yī)療風險均攤的目的；財政投入為政府可按國民收入的百分率來支付醫(yī)療風險保險部分費用。
建議
醫(yī)療機構按業(yè)務收入的百分率、醫(yī)院等級、床位數量和崗位風險的大小給予不同額度的投保?；颊咄侗５牟糠挚蓞⒄铡侗ｋU法》、《醫(yī)療事故處理條例》等，依據本地平均生活水平，確定各種醫(yī)療保險金額，由患者就醫(yī)時投保。醫(yī)藥器械廠商可按藥品銷售額度交納一定的保險金。這樣通過各方共參與 來合理分擔醫(yī)療風險的費用，從而實現分散風險、消化損失的功能。但種方法需經濟、社會發(fā)展到一定程度才可以進行。
聯系電話：15550758675

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