2023年7月20日20時(shí)30分許，在黃桷坪街道，重慶楊乃五建筑設(shè)備租賃有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約116萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，受重慶市九龍坡區(qū)人民政府委托，成立了由區(qū)應(yīng)急局任組長單位，區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)教委、黃桷坪街道辦事處派員組成的重慶楊乃五建筑設(shè)備租賃有限公司“7·20”物體打擊一般事故調(diào)查組，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。

調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則深入開展事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了事故防范措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、工程及承包概況

（一）工程概況

工程名稱：鐵路幼兒園改擴(kuò)建項(xiàng)目（以下簡稱幼兒園項(xiàng)目）。

工程地點(diǎn)：重慶市九龍坡區(qū)黃桷坪新市場76號。

工程概況：一是拆除原1號教學(xué)樓、食堂，拆除面積約1850平方米，新建教學(xué)綜合樓，新建建筑面積約6579.47平方米(其中含地上建筑面積為4358.68平方米，地下建筑面積為2220.79平方米)，并進(jìn)行運(yùn)動(dòng)場、室外活動(dòng)區(qū)域和校園景觀等配套設(shè)施建設(shè)；二是配套實(shí)施2號教學(xué)樓內(nèi)裝改造，建設(shè)相關(guān)配套附屬設(shè)施。

建設(shè)單位：九龍坡鐵路幼兒園（以下簡稱鐵路幼兒園）

監(jiān)理單位：重慶智能工程監(jiān)理有限公司（以下簡稱智能監(jiān)理公司）

總包單位：重慶佳宇建設(shè)（集團(tuán)）有限公司（以下簡稱佳宇建設(shè)公司）

分包單位：重慶崇佳建筑勞務(wù)有限公司（以下簡稱崇佳勞務(wù)公司）

設(shè)備租賃單位：重慶楊乃五建筑設(shè)備租賃有限公司（以下簡稱楊乃五租賃公司）

（二）工程承包情況

2023年4月22日，九龍坡鐵路幼兒園將鐵路幼兒園改擴(kuò)建項(xiàng)目總承包給佳宇建設(shè)公司，工程承包范圍即如前所述的“工程概況”的內(nèi)容。計(jì)劃開工日期：2023年6月23日；計(jì)劃竣工日期：2024年6月23日。工期：365天。

2023年6月28日，佳宇建設(shè)公司將總承包項(xiàng)目中的勞務(wù)部分工作分包給崇佳勞務(wù)公司。勞務(wù)分包范圍：鐵路幼兒園改擴(kuò)建項(xiàng)目需要開挖土方范圍及基礎(chǔ)土方的裝車，運(yùn)輸；1#教學(xué)樓、食堂的拆除及建渣裝車、運(yùn)輸，2#教學(xué)樓改造的建渣清運(yùn)，其他需要出渣的范圍。

2023年7月18日，崇佳勞務(wù)公司租賃楊乃五租賃公司所屬挖機(jī)開展1#教學(xué)樓拆除及建渣清理的業(yè)務(wù)。

二、事故發(fā)生及相關(guān)單位概況

（一）事故發(fā)生單位概況

楊乃五租賃公司。注冊資本：168萬元；成立日期：2017年03月08日；營業(yè)期限：2017年03月08日至永久；地址：重慶市九龍坡區(qū)西郊支路12號12幢29-6號;類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；統(tǒng)一社會信用代碼：91500107MA5UD8H12D；法定代表人：黃某；經(jīng)營范圍：建筑工程設(shè)備租賃；從事建筑相關(guān)業(yè)務(wù)（取得相關(guān)行政許可后方可經(jīng)營）；銷售：機(jī)械設(shè)備及配件等；工程技術(shù)咨詢服務(wù)。

（二）事故相關(guān)單位概況

崇佳勞務(wù)公司。一般項(xiàng)目：建筑勞務(wù)分包、市政公路勞務(wù)分包、建筑裝飾裝修勞務(wù)分包、鋼筋作業(yè)勞務(wù)分包、砌筑作業(yè)勞務(wù)分包、抹灰作業(yè)勞務(wù)分包、混凝土作業(yè)勞務(wù)分包、焊接作業(yè)勞務(wù)分包、腳手架作業(yè)勞務(wù)分包、模板作業(yè)勞務(wù)分包、保溫涂料勞務(wù)分包（以上項(xiàng)目均須取得相關(guān)行政許可后方可經(jīng)營）等。

佳宇建設(shè)公司。許可項(xiàng)目：各類工程建設(shè)活動(dòng)，房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目工程總承包，消防設(shè)施工程施工，建設(shè)工程設(shè)計(jì)，建設(shè)工程監(jiān)理，道路貨物運(yùn)輸（不含危險(xiǎn)貨物）等。一般項(xiàng)目：對外承包工程，園林綠化工程施工，規(guī)劃設(shè)計(jì)管理，工程管理服務(wù)等。

三、事故基本情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年7月19日上午7時(shí)許，楊乃五租賃公司業(yè)務(wù)員楊某五應(yīng)崇佳勞務(wù)公司要求，安排代班駕駛員付某林駕駛楊乃五租賃公司的一臺現(xiàn)代牌輪式挖機(jī)（車輛型號：R210WVS；車架號：HJSCE******71）進(jìn)入幼兒園項(xiàng)目工地開展1#教學(xué)樓拆除及建渣清理作業(yè)。18時(shí)許，該挖機(jī)的左前輪其中一個(gè)輪胎被扎穿，付某林認(rèn)為不影響挖機(jī)作業(yè)，未對輪胎進(jìn)行處理。7月20日上午7時(shí)許至10時(shí)許，該挖機(jī)仍然照常作業(yè)。付某林向楊乃五租賃公司業(yè)務(wù)員楊某五說明輪胎情況后通過多方電話聯(lián)系到換胎師傅胡某，13時(shí)許胡某到達(dá)現(xiàn)場。換胎時(shí)發(fā)現(xiàn)有7顆螺栓滑絲，需要換新。付某林再次向楊某五說明輪胎情況后聯(lián)系到焊割師傅袁某斌。應(yīng)上午項(xiàng)目部要求，在等待袁某斌到來的過程中，付某林詢問胡某后，認(rèn)為挖機(jī)當(dāng)時(shí)的狀態(tài)進(jìn)行少量的除渣沒有大的問題，就駕駛該挖機(jī)除渣約1個(gè)半小時(shí)。19時(shí)10分許袁某斌到達(dá)現(xiàn)場隨即開始作業(yè)，付某林按袁某斌要求在一旁協(xié)助，向焊割點(diǎn)澆水降溫，袁某斌焊割好8顆（作業(yè)快要結(jié)束時(shí)又發(fā)現(xiàn)1顆需要焊割）螺栓后離開了現(xiàn)場。胡某接著換胎，此時(shí)又發(fā)現(xiàn)2顆螺栓滑絲，建議全部切掉換新。付某林再次聯(lián)系袁某斌于20時(shí)20分許返回現(xiàn)場，付某林繼續(xù)在一旁等待協(xié)助，但袁某斌沒有讓付某林澆水降溫。20時(shí)30分許，袁某斌在切割最后1顆螺栓時(shí)，發(fā)生爆胎，輪胎連帶袁某斌一起彈出約4米遠(yuǎn)，同時(shí)撞擊袁某斌頭部、胸部，送醫(yī)搶救無效于22時(shí)30分許死亡。

（二）事故應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，付某林第一時(shí)間撥打120，約十分鐘內(nèi)120急救車到達(dá)現(xiàn)場將傷者送至第十三人民醫(yī)院（鐵路醫(yī)院）進(jìn)行搶救。

（三）事故報(bào)告情況

2023年7月20日20時(shí)35分許付某林將事故情況向佳宇建設(shè)公司安全員黃某平報(bào)告，20時(shí)40分許付某林向楊某五報(bào)告，20時(shí)50分前楊某五向楊乃五租賃公司法定代表人黃某報(bào)告；20時(shí)50分許黃某平向佳宇建設(shè)公司高級顧問、幼兒園項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人潘某祿報(bào)告，21時(shí)許潘某祿向區(qū)城鄉(xiāng)住建委報(bào)告，楊某五見潘某祿已向政府部門報(bào)告，就沒有再報(bào)告。22時(shí)45分許黃桷坪街道先后向區(qū)應(yīng)急局、區(qū)政府報(bào)告。

（四）死者基本情況

袁某斌，男，身份證號：510225***********6，戶籍地：重慶市江津市******4組。生前以自然人身份從事焊接與熱切割工作，持有相關(guān)的特種作業(yè)操作證，系楊乃五租賃公司請到事故挖機(jī)的維修現(xiàn)場焊割螺栓的工人。

（五）善后處理情況

事故發(fā)生后，楊乃五租賃公司、崇佳勞務(wù)公司和佳宇建設(shè)公司積極處理善后，安撫死者家屬，死者已土葬。死亡賠償款已全額支付給死者家屬。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成袁某斌1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失116萬元。

五、事故原因

通過調(diào)查組的調(diào)查取證，根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-86）和《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442-86）分析，認(rèn)定造成本次事故的原因如下：

（一）直接原因

人的不安全行為。

袁某斌用氧焊切割螺栓前未對輪胎作泄壓處理；作業(yè)時(shí)未對焊割點(diǎn)做降溫處理，導(dǎo)致左前輪內(nèi)側(cè)輪胎溫度過高，胎壓過大發(fā)生爆胎，造成左前輪外側(cè)輪胎飛出；袁某斌作業(yè)時(shí)正對著輪胎，爆出的輪胎連帶袁某斌一起彈出并撞擊其頭部、胸部受傷致死。

（二）管理原因

楊乃五租賃公司，在焊割挖機(jī)輪胎螺栓過程中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除可能爆胎的安全隱患，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）建議免予追究責(zé)任的人員

袁某斌，其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條[1]的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已在本次事故中死亡，建議對其免予責(zé)任追究。

（二）建議給予行政處罰的單位

楊乃五租賃公司，未依法履行法定義務(wù)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款[2]的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)[3]的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局依法處理。

（三）建議行業(yè)主管部門加強(qiáng)管理的單位。

1.崇佳勞務(wù)公司，對事故發(fā)生無直接因果關(guān)系，但在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該公司在未與設(shè)備租賃方完成合同簽訂的情況下安排挖機(jī)及駕駛員進(jìn)場作業(yè)，對外來臨時(shí)作業(yè)人員安全管理不到位，現(xiàn)場安全員未按與總包方合同約定數(shù)量配備。建議由區(qū)城鄉(xiāng)住建委該公司對可能存在的行業(yè)領(lǐng)域違規(guī)違法行為進(jìn)行調(diào)查處理，并加強(qiáng)對該公司的安全監(jiān)管。

2.佳宇建設(shè)公司，對事故發(fā)生無直接因果關(guān)系，但在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該公司作為總包方，對分包方的管理不規(guī)范，默許分包方未與相關(guān)方簽訂合同的情況下安排人員進(jìn)場作業(yè)，發(fā)現(xiàn)施工作業(yè)中的問題僅口頭告知，未責(zé)令并督促分包方及時(shí)處理。建議由區(qū)城鄉(xiāng)住建委加強(qiáng)對該公司的安全監(jiān)管。

（四）建議由相關(guān)部門約談或企業(yè)內(nèi)部處理的人員。

1.潘某祿，佳宇建設(shè)公司幼兒園項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人，對公司派駐項(xiàng)目部的安全員管理不嚴(yán)格，對分包方的管理不規(guī)范，建議由區(qū)應(yīng)急局進(jìn)行約談。

2.黃某平，佳宇建設(shè)公司項(xiàng)目安全員，發(fā)現(xiàn)挖機(jī)輪胎問題僅口頭告知，未責(zé)令并督促作業(yè)人員及時(shí)處理，輪胎焊割作業(yè)時(shí)未到現(xiàn)場巡查，履行職責(zé)不嚴(yán)格，建議由該公司嚴(yán)肅處理。

3.蔡某萍，崇佳勞務(wù)公司主要負(fù)責(zé)人，合同管理、進(jìn)場管理、作業(yè)安全管理不嚴(yán)格，安全員配備不足，建議由區(qū)應(yīng)急局進(jìn)行約談。

4.牟某貴，崇佳勞務(wù)公司項(xiàng)目經(jīng)理兼安全員，為趕施工進(jìn)度，不按相關(guān)程序安排挖機(jī)進(jìn)場作業(yè)，輪胎損壞后未督促設(shè)備租賃方及時(shí)處理，輪胎焊割作業(yè)時(shí)未到現(xiàn)場巡查，履行職責(zé)不嚴(yán)格，建議由該公司嚴(yán)肅處理。

5.楊某五，楊乃五租賃公司業(yè)務(wù)員，未落實(shí)管業(yè)務(wù)必須管安全的要求，未到現(xiàn)場查看情況，默許挖機(jī)輪胎帶傷作業(yè)，建議由該公司嚴(yán)肅處理。

七、相關(guān)單位履職情況及處理建議

（一）相關(guān)單位履職情況及處理建議

1.智能監(jiān)理公司。編制監(jiān)理規(guī)劃、安全監(jiān)理細(xì)則及各專項(xiàng)監(jiān)理細(xì)則；每日施工前及施工過程中進(jìn)行安全巡視，發(fā)現(xiàn)問題立即要求施工單位整改；要求施工單位做好日周月安全檢查記錄、安全技術(shù)交底、機(jī)械設(shè)備進(jìn)場報(bào)驗(yàn)等。

2.九龍坡鐵路幼兒園。成立了工程專項(xiàng)小組，落實(shí)各自具體分工與職責(zé)；簽訂安全承諾書；檢查施工方制定的各項(xiàng)安全預(yù)案；7月20日前，對幼兒園項(xiàng)目安全巡視16次，安全周檢2次，針對施工過程中出現(xiàn)的安全隱患責(zé)令施工方進(jìn)行整改；召開工程安全例會2次，解決施工過程中出現(xiàn)的問題并及時(shí)傳達(dá)區(qū)教委安全工作會議精神；積極協(xié)調(diào)各單位規(guī)范、文明、安全施工。

經(jīng)查，本次事故非以上單位履職不到位而引發(fā)，且各單位無履行法律規(guī)定或約定義務(wù)不到位情況。

（二）相關(guān)職能部門履職情況及處理建議

1.區(qū)教委。召開全區(qū)安全工作會及建設(shè)項(xiàng)目開工會5次；印發(fā)《九龍坡區(qū)教育系統(tǒng)計(jì)劃建設(shè)項(xiàng)目管理辦法》，每月定期召開在建項(xiàng)目管理人員安全工作會；分管領(lǐng)導(dǎo)2次到幼兒園項(xiàng)目檢查、指導(dǎo)并協(xié)調(diào)工程相關(guān)工作；基建科組織召開工程安全專項(xiàng)會議3次，該委在幼兒園項(xiàng)目的管理人員組織召開工程例會10余次，對工程安全宣傳標(biāo)語、工人規(guī)范操作、多單位同時(shí)施工的安全提出了具體要求，要求各參建方落實(shí)安全管理主體責(zé)任，做好工人考勤登記、進(jìn)出記錄、安全教育、安全防護(hù)、安全檢查等。

2.黃桷坪街道辦事處。上半年積極開展建設(shè)施工領(lǐng)域、燃?xì)忸I(lǐng)域、廢品回收領(lǐng)域、自建房領(lǐng)域、?；I(lǐng)域等各類專項(xiàng)行動(dòng)。5月24日，聯(lián)系專家一起對鐵路幼兒園進(jìn)行了專項(xiàng)檢查；6月12日，對檢查出的問題的整改情況進(jìn)行了復(fù)查。6月28日，分管領(lǐng)導(dǎo)張英波帶領(lǐng)規(guī)建環(huán)辦陪同區(qū)政協(xié)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)檢查鐵路幼兒園改擴(kuò)建項(xiàng)目情況，并對現(xiàn)場施工安全進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)和部署。

經(jīng)查，未發(fā)現(xiàn)區(qū)教委、黃桷坪街道辦事處相關(guān)監(jiān)管人員存在履職不到位的情況。

八、防范措施及建議

為避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，從此次事故中深刻汲取血的教訓(xùn)，在今后的工作中，應(yīng)從以下方面采取防范措施：

（一）深入開展安全隱患排查整治。楊乃五租賃公司、崇佳勞務(wù)公司、佳宇建設(shè)公司應(yīng)吸取此次事故的教訓(xùn)，對公司所有項(xiàng)目的機(jī)械設(shè)備、施工現(xiàn)場、作業(yè)人員進(jìn)行一次深入的隱患排查，對發(fā)現(xiàn)的問題和安全隱患，立即落實(shí)整改，搞好跟蹤問效。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管。區(qū)教委、黃桷坪街道等鎮(zhèn)街、各相關(guān)單位要嚴(yán)格按照《九龍坡區(qū)安全生產(chǎn)與自然災(zāi)害防治職責(zé)清單》，履行好安全監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)在建項(xiàng)目和建筑施工、設(shè)備租賃企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管，摸清安全狀況，尤其要加強(qiáng)對外來作業(yè)人員、機(jī)械設(shè)備的審核和現(xiàn)場監(jiān)管，對存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患綜合運(yùn)用各類執(zhí)法措施督促整改,防范化解安全風(fēng)險(xiǎn)，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

（三）抓好安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。區(qū)教委、黃桷坪街道等安委會成員單位要舉一反三、引以為戒，抓好抓實(shí)各行業(yè)領(lǐng)域?qū)俚貙偈仑?zé)任。各企業(yè)要切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)安全管理人員和從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，筑牢生產(chǎn)安全防線。